Borstbesparende chirurgie - Transplantatie van weefsel van de rug

De ‘gesteelde’ latissimus dorsi musculocutane flap (LD flap)

De gesteelde latissimus dorsiflap was de eerste flap die beschreven werd voor autologe borstreconstructie in 1977. De latissimus dorsiflap bestaat uit een gedeelte van- of een volledige latissimus dorsispier (de grootste rugspier, fig. 1) samen met een overliggend huid- en veteiland dat in verschillende vormen en richtingen kan ontnomen worden (fig. 2a). Doorheen een tunnel onder de oksel kan het geheel naar de voorkant van de borstkas gebracht worden (fig. 2b). De bloedvaten naar de spier en overliggende huid vinden hun oorsprong ter hoogte van de oksel en worden de thocacodorsale arterie en vene genoemd. Aangezien de bloedvaten van de flap ten allen tijde verbonden blijven met het lichaam en geen microchirurgie noodzakelijk is, beschrijft men deze flap als zijnde ‘gesteeld’. Deze procedure is relatief veilig en eenvoudig, met aanvaardbare esthetische resultaten.

Fig. 1: de rugspieren Fig. 1: de latissimus dorsi spier
Fig. 2a Fig. 2b

Fig. 1: De latissimus dorsi (LD) spier, de grootste en sterkste rugspier. Fig. 2: De latissimus dorsiflap wordt bevloeid door de grote voedende bloedvaten afkomstig uit de oksel en deze spier kan samen met een overliggend huid- en veteiland naar de voorzijde van de borstkas getransfereerd worden.

De ‘gesteelde’ thoracodorsal artery perforator flap (TDAP flap)

Wanneer geen spierweefsel van de latissimus dorsispier wordt meegenomen maar enkel huid en vetweefsel worden getransfereerd, spreken we van een TDAP flap (thoracodorsal artery perforator flap, fig. 3). Deze flap is gelijkaardig aan de latissimus dorsiflap, maar het grootste verschil is dat men bij deze techniek tussen de spiervezels van de latissimus dorsispier op zoek gaat naar de perforerende, voedende bloedvaten. Er worden geen spierweefsel of grote zenuwen opgeofferd. De latissimus dorsispier behoudt op deze manier zijn positie en functie, en enkel het overliggend huid- en veteiland worden naar voren verplaatst.

Fig. 3a Fig. 3b Fig. 3c

Fig. 3: De thoracodorsal artery perforator (TDAP) flap: de latissimus dorsispier wordt gesplitst en blijft ter plaatse. Enkel een eiland van huid en vet ter hoogte van de rug wordt naar voor getransfereerd samen met de perforerende, voedende bloedvaten. 

Beide technieken laten toe substantiële weefseldefecten te reconstrueren, voornamelijk deze ter hoogte van het centrum van de borst en de buitenste borstkwadranten. Het gedeeltelijk of volledig wegnemen van de latissimus dorsispier kan de schouderfunctie aantasten bij fysiek actieve patiënten. Daarentegen zal de TDAP flap niet tot een functieverlies leiden. Deze flap is niet in staat om een volledige borst weer op te bouwen maar verschaft ruim voldoende volume om kleine tot matig grote defecten in de borst weer op te vullen. Bij deze techniek is de verplaatsing van het weefsel echter beperkt door de lengte van de voedende bloedvaten afkomstig uit de oksel, waardoor deze flap enkel gebruikt wordt voor reconstructie van defecten ter hoogte van de buitenste helft van de borst. Wanneer men deze flappen gebruikt voor de reconstructie van een volledige borst, is gewoonlijk ook een borstimplantaat noodzakelijk om voldoende volume te bekomen.


Het belangrijkste voordeel van het gebruik van weefsel van de rug is dat het om een minder complexe operatie gaat in vergelijking met de microchirurgische vrije weefselflappen. Ter hoogte van de rug is er echter een beperkte hoeveelheid weefsel aanwezig en bemerken we soms een minder mooi litteken ter hoogte van de rug na de ingreep. Wanneer de grote rugspier gedeeltelijk of volledig dient opgeofferd te worden, moet enige vorm van functieverlies aanvaard worden. Indien grotere hoeveelheden huid en vet ontnomen worden kan de contour van de rug wijzigen, resulterend in asymmetrie. Ook de kleur en de textuur van de huid van de rug verschilt van deze van de borst zodat men soms een puzzeleffect vaststelt na de ingreep. Tenslotte kan het gevoel in deze flap niet hersteld worden en zijn er soms onwillekeurige contracties van de getransfereerde spier.

Fig. 4a Fig. 4b
 
Fig. 4c  

Fig. 4d Fig. 4e

Fig. 4: Pre-operatieve (a) en 3 jaar post-operatieve afbeeldingen (d, e) van een patiënte die een resectie van het bovenste buitenste kwadrant van de rechter borst onderging (b), onmiddellijk gecombineerd met een gesteelde TDAP flap (c). Een klein huideiland kan gezien worden ter hoogte van de voorste okselplooi, wat toelaat de flap te evalueren en te monitoren na de heelkundige ingreep.

De belangrijkste indicaties voor de LD of TDAP flap zijn:

  • Het herstellen van de voorste okselplooi
  • Het opvullen van defecten van de beide buitenste kwadranten van de borst 
  • Het bedekken van blootliggende inwendige prothesen.