DIEAP - Technique chirurgicale

Les lambeaux DIEAP et SIEA se composent de la peau et de la graisse de l'abdomen inférieur (dessins 1). Contrairement au lambeau TRAM, aucune aponévrose ou muscle n’est sacrifié lors du prélèvement de ces lambeaux. En conséquence, il n'y a pas de perte fonctionnelle ni d'affaiblissement de la paroi abdominale antérieure.

Lors de la dissection du lambeau DIEAP, le muscle droit de l'abdomen est ouvert le long de l’axe de ses fibres. Les vaisseaux perforants qui traversent le muscle pour alimenter en sang la peau sus-jacente sont ensuite libérés du tissu conjonctif qui les entoure (dessin 2). Le muscle droit de l'abdomen reste donc intact, de plus son approvisionnement en sang, son innervation, sa fonction et sa force sont tous préservés.

 

                                                                         

                 
Dessin 1a Desssin 1b Dessin 1c

Dessins 1: Représentation schématique d'un lambeau DIEAP (a, b) et de la cicatrice abdominale qui en résulte (c).

Dessin 2: Ouverture du muscle grand droit le long de l’axe de ses fibres pour exposer les vaisseaux et les nerfs sous-jacents.

Les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds sont ensuite sectionnés dans l'aine. On interrompt donc l’approvisionnement en sang du lambeau, mais les tissus peuvent survivre comme ça pendant 6 heures. Le lambeau est ensuite transféré à la paroi thoracique pour combler le site de mastectomie. Une artère et une veine ont été préparées simultanément à côté du sternum, au niveau de la 3ème ou de la 4ème côte. Il s’agit des vaisseaux mammaires internes ou vaisseaux thoraciques internes (dessin 3), comparables aux vaisseaux épigastriques inférieurs profonds, avec des diamètres compris entre 1 et 3mm. Les deux artères et les deux veines sont ensuite suturées à l'aide d'un microscope opératoire. Une fois les vaisseaux reconnectés, le flux sanguin est rétabli et le lambeau récupère rapidement.

Dessin 3: Les vaisseaux susceptibles de servir de vaisseaux sanguins receveurs pour la connexion du lambeau.

La dernière étape consiste à modeler les tissus abdominaux en une forme de sein tridimensionnelle  plaisante et qui correspond au côté controlatéral. Lors d’une reconstruction mammaire à distance, il y aura obligatoirement une cicatrice en-travers du nouveau sein, puis il y aura la peau et la graisse sous-cutanée du lambeau de l'abdomen en-dessous (dessin 4 a-d). Une autre cicatrice, à la partie inférieure du nouveau sein, marque la limite entre les tissus du lambeau et  la paroi thoracique. Lors d’une reconstruction immédiate, les cicatrices varient en fonction de l'étendue de la chirurgie nécessaire pour retirer la tumeur, d'un cercle en forme de mamelon à un ovale de plus grande taille.

Pour les deux types de reconstruction mammaire, la cicatrice abdominale du prélèvement passe au-dessus du pubis, et s’étend d’une hanche à l’autre. Il y a aussi une autre cicatrice autour de l'ombilic (nombril).

                              
Dessin 4a Dessin 4b
Dessin 4c Dessin 4d

Dessins 4: Représentation schématique d'une reconstruction mammaire secondaire par lambeau DIEAP.

Au niveau du site de prélèvement du lambeau, l’aponévrose recouvrant le muscle droit de l'abdomen est réparée. Cette fermeture se fait sans tension car il n’y a pas de résection d’aponévrose, c’est aussi pour cela qu’une réparation par filet prothétique n’est jamais nécessaire. La peau de l’abdomen restante est ensuite sous-minée jusqu’à la limite marquée par les côtes, l'ombilic ressorti , des drains aspiratifs insérés puis l'abdomen refermé couche après couche. Enfin, de la colle chirurgicale est appliquée sur les incisions, ce qui renforce la suture de la plaie et joue le rôle de pansement étanche à l'eau.

Il est possible de rétablir la sensibilité du lambeau DIEAP, si la perforante choisie est accompagnée d'un nerf sensitif. Ce nerf est la branche cutanée antérieure d'un des nerfs segmentaires mixtes qui innervent le muscle grand droit de l'abdomen. La branche cutanée latérale du quatrième nerf intercostal est le nerf receveur préféré, si elle peut être récupérée du site de mastectomie. Quand une connexion entre ces deux nerfs est possible, la récupération sensitive du nouveau sein est améliorée.

Le lambeau SIEA est plus approprié lorsque seule une quantité modérée de tissus est nécessaire pour la reconstruction du sein, parce que sa perfusion est moins fiable que celle du lambeau DIEAP et qu’elle ne franchit que rarement la ligne médiane. Les patientes en surpoids peuvent être de bonnes candidates à une reconstruction par lambeau SIEA parce que leur système vasculaire superficiel est souvent bien développé et parce que la moitié d'un volumineux pannicule abdominal peut être plus que suffisant à une reconstruction mammaire unilatérale.

La reconstruction mammaire bilatérale est une autre indication idéale à un lambeau SIEA parce qu’elle évite toute dissection intramusculaire. Une dernière bonne indication est la reconstruction partielle du sein pour laquelle un volume limité de tissu est nécessaire afin de corriger une déformation secondaire à une chirurgie conservatrice du sein.

Le retour à une vie normale a habituellement lieu 6 semaines après la chirurgie pour les femmes qui bénéficient d’une reconstruction par lambeau DIEAP ou SIEA. Cela inclut le sport, les loisirs et les activités professionnelles.

 

Références

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