DIEAP - Chirurgische techniek

De DIEAP en SIEA flappen bestaan uit huid en vetweefsel afkomstig van de onderbuik. In tegenstelling tot de TRAM flap, worden geen fascia of spieren opgeofferd bij het creëren van deze flappen. Hierdoor is er geen functieverlies of verzwakking van de voorste buikwand.


Tijdens de dissectie van de DIEAP flap, wordt de rechte buikspier geopend volgens de oriëntatie van de spiervezels (fig. 1). De perforerende bloedvaten die doorheen de spier lopen om de overliggende huid te bevloeien, worden losgemaakt van het omliggende bindweefsel (fig. 2). De rechte buikspier wordt aan de hand van deze techniek dus intact gehouden en de bloedtoevoer, de bezenuwing, de functie en de kracht blijven bewaard.

                                                                         

                 
Fig. 1a Fig. 1b Fig. 1c

Figuur 1: Schematische voorstelling van een DIEAP flap reconstructie (a, b) en het uiteindelijke litteken ter hoogte van de onderbuik (c).

Fig. 2: Wanneer de rechte buikspier gesplitst wordt volgens de oriëntatie van de spiervezels, zijn de onderliggende bloedvaten en zenuwen zichtbaar.

De diepe inferieure epigastrische vaten worden vervolgens doorgesneden in de lies. Hierdoor stopt de bloedtoevoer naar de flap tijdelijk, maar het weefsel kan op deze manier gedurende 6 uur overleven. De flap wordt vervolgens naar de borstwand gebracht en wordt ter hoogte van het mastectomie-defect gepositioneerd. Een slagader en ader werden tegelijkertijd vrijgelegd naast het sternum, op het niveau van de 3e of 4e rib. Het betreft de mammaria interna of interne thoracale bloedvaten (fig. 3), dewelke vergelijkbaar zijn met de diepe inferieure epigastrische vaten, en afmetingen hebben tussen de 1 en 3 mm. Beide paren van slagaders en aders worden vervolgens aan elkaar gehecht met behulp van een operatiemicroscoop. Eenmaal verbonden, herstellen de bloedstroom en de flap zich snel.

Fig. 3: Potentiële ontvangende bloedvaten voor het herstel van de bloedvoorziening van de flap.

De finale stap is de omvorming van het vetweefsel tot een driedimensionale borst, dewelke mooi oogt en overeenkomt met de andere borst. In geval van een laattijdige borstreconstructie zal er dwars doorheen de nieuwe borst nog steeds een litteken zijn met daaronder buikhuid en onderhuids vetweefsel (afb. 4 a-d). Daarbij komt er ook een litteken ter hoogte van de plooi, waar het weefsel van de flap gehecht wordt aan de borstwand. Bij een onmiddellijke borstreconstructie zullen de littekens variëren van een tepelvormige cirkel tot een grotere ovaal, afhankelijk van de uitgebreidheid van de oncologische ingreep noodzakelijk om de tumor veilig te verwijderen. Bij beide vormen van borstreconstructie ligt het litteken ter hoogte van de buik net boven de schaamstreek, reikend van heup tot heup. Daarnaast is er ook een litteken rondom de navel.

                              
Fig. 4a Fig. 4b
Fig. 4c Fig. 4d

Figuur 4: Schematische voorstelling van een laattijdige borstreconstructie met een DIEAP flap.

Ter hoogte van de donorplaats wordt de fascia, die de rechte buikspier bedekt, weer hersteld. Deze sluiting gebeurt spanningsvrij omdat er geen fascia gereseceerd werd en een synthetische mesh is in geen geval noodzakelijk. De overblijvende huid wordt vervolgens ondermijnd tot op de ribbenboog, de navel wordt weer naar buiten gebracht, er worden zuigende drains geplaatst en de buik wordt in verschillende lagen gesloten. Tenslotte wordt een chirurgische huidlijm ter hoogte van de incisies aangebracht, die extra ondersteuning van de wonden geeft en bovendien ook dient als een waterdicht verband.


Wanneer de geselecteerde perforant samen loopt met een sensorische zenuw is het mogelijk om het gevoel ter hoogte van de DIEAP flap te herstellen. Deze zenuw is de anterieure huidtak van één van de gemengde segmentale zenuwen die de rechte buikspier bezenuwen. De laterale huidtak van de 4e intercostale zenuw is bij voorkeur de ontvangende zenuw, indien deze kan worden teruggevonden ter hoogte van het mastectomie-defect. Wanneer deze verbinding mogelijk is, is er een verbeterd sensorisch herstel van de nieuwe borst.


Daarnaast is de SIEA flap eerder geschikt wanneer slechts een matige hoeveelheid weefsel nodig is voor een borstreconstructie. Dit komt omdat de bloedvoorziening van deze flap minder betrouwbaar is dan deze van de DIEAP flap en de oppervlakkige bloedvaten zelden de middellijn kruisen. Patiënten met overgewicht kunnen goede kandidaten voor een SIEA flap zijn omdat hun oppervlakkig vasculair systeem vaak goed ontwikkeld is en de helft van een groot abdominaal vetweefselstuk vaak meer dan genoeg is voor eenzijdige borstreconstructie. Daarnaast is ook een bilaterale borstreconstructie een ideale indicatie voor de SIEA flap aangezien een intramusculaire dissectie steeds vermeden wordt. Tenslotte kan deze flap ook gebruikt worden voor een gedeeltelijke borstreconstructie, waarbij slechts een beperkte hoeveelheid weefsel nodig is om een secundaire vervorming na een borstsparende ingreep te corrigeren.


Vrouwen die een reconstructie met een DIEAP of SIEA perforatorflap ondergaan zullen hun normale dagelijkse activiteiten meestal 6 weken na de operatie kunnen hervatten. Dit geldt ook voor sport, hobby’s en professionele activiteiten.

 

Referenties

 

Boyd JB, Taylor GI, Corlett R. The vascular territories of the superior epigastic and deep inferior epigastric systems. Plast Reconstr Surg. 1984;73:1-14.


Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdomins muscle. Br J Plast Surg. 1989;42:645-648.


Allen RJ, Treece P. Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg. 1994;32:32-38.


Blondeel PN, Boeckx WD. Refinements in free flap breast reconstruction: the free bilateral deep inferior epigastric perforator flap anastomosed to the internal mammary artery. Br J Plast Surg. 1994;47(7):495-501.


Blondeel PN. One hundred free DIEP flap breast reconstructions: a personal experience. Br J Plast Surg. 1999;52(2):104-11.


Blondeel N, Vanderstraeten GG, Monstrey SJ, Van Landuyt K, Tonnard P, Lysens R, Boeckx WD, Matton G. The donor site morbidity of free DIEP flaps and free TRAM flaps for breast reconstruction. Br J Plast Surg. 1997;50(5):322-30.


Selber JC, Serletti JM. The deep inferior epigastric perforator flap: myth and reality. Plast Reconstr Surg. 2010;125(1):50-8.

Zeltzer AA, Andrades P, Hamdi M, Blondeel PN, Van Landuyt K. The use of a single set of internal mammary recipient vessels in bilateral free flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2011;127(6):153e-4e.