Lichaamseigen weefsel - Weefsel van de bil

De onderbuik is de belangrijkste donorplaats voor een autologe borstreconstructie. De hoeveelheid beschikbaar buikweefsel is soms echter beperkt, bijvoorbeeld bij een erg magere patiënte of bij een belangrijke verlittekening van de voorste buikwand. In deze omstandigheden is het vetweefsel ter hoogte van de bil een waardig alternatief.


De microchirurgische transplantatie van de gluteale myocutane flap bij een borstreconstructie werd voor het eerst beschreven door Fujino e.a. in 1975. Deze techniek werd met veel enthousiasme onthaald, maar kende belangrijke nadelen zoals een moeilijke dissectie, een korte vasculaire steel en een significante morbiditeit ter hoogte van de donorplaats. Met de komst van de perforatorflappen werd in de vroege jaren ’90 een grote vooruitgang geboekt.


De SGAP flap (superior gluteal artery perforator flap) en de IGAP flap (inferior gluteal artery perforator flap) bestaan uit weefsel afkomstig van het bovenste en het onderste deel van de bil, respectievelijk. De morbiditeit ter hoogte van de donorplaats is minimaal, aangezien de resectie van belangrijke onderliggende spieren voorkomen wordt.


Bijgevolg is de SGAP flap, na de DIEAP flap, de techniek naar keuze voor een borstreconstructie met lichaamseigen weefsel.


Chirurgische techniek


De perforatorflappen afkomstig van de bil bestaan enkel uit huid en onderhuids vetweefsel, net zoals de DIEAP flap. De SGAP flap (superior gluteal artery perforator flap) wordt bevloeid door de superieure gluteale arterie (fig. 1, 2) en de IGAP flap (inferior gluteal artery perforator flap) wordt bevloeid door de inferieure gluteale arterie (fig. 1, 3). De bilspiervezels kunnen gesplitst worden waardoor deze bloedvaten vrijgelegd kunnen worden. De bilspier blijft dus volledig intact en de functie blijft postoperatief geheel gespaard (fig. 4 a, b). De bloedvaten (fig 4c, d) kunnen vervolgens verbonden worden met de arteria en vena mammaria interna, dewelke naast het borstbeen gelegen zijn.


Deze gluteale perforatorflap kan uitstekend gevormd worden tot een driedimensionele structuur die een borst simuleert (fig 4e). Door de ingreep kan de bil wat verhoogd voorkomen. Het diagonale litteken kan eenvoudig bedekt worden met ondergoed of een bikini (fig. 4f).

Fig. 1

Fig. 2 Fig. 3
Fig. 4a Fig. 4b
Fig. 4c Fig. 4d
Fig. 4e Fig. 4f

Fig. 4: Schematische voorstelling van de SGAP procedure: (a) lokalisatie van het huideiland over de bloedvaten, (b) splitsen van de bilspier en identificeren van de vaatsteel tussen de spiervezels, (c,e) de flap bestaat uit huid, vetweefsel en voedende gluteale bloedvaten, dewelke verbonden worden met de mammaria interna bloedvaten, (d) het resultaat van een laattijdige reconstructie na een gemodificeerde radicale mastectomie, (f) het litteken ter hoogte van de donorplaats.

Voordelen

  • Ter hoogte van de bil is er steeds voldoende vetweefsel aanwezig, en zelfs bij zeer magere patiënten is deze reconstructieve ingreep een optie. 
  • De bloedvaten die de gluteale perforatorflappen bevloeien zijn vaak groot en hun anatomie is constanter dan deze van de bloedvaten die de DIEAP flap van bloed voorzien. 
  • Het litteken van de SGAP flap wordt gemakkelijk verborgen onder een bikini of ondergoed. 
  • De positie van het litteken ter hoogte van de donorplaats maakt dat men er niet steeds mee geconfronteerd wordt wanneer men in de spiegel kijkt.

Nadelen

  • Ten gevolge van de stevigheid van het bilweefsel kan de vormgeving moeilijker verlopen in vergelijking met de vrije DIEP flap en in tweede tijd is soms aanvullende heelkunde noodzakelijk om de vorm te optimaliseren. 
  • Het huideiland van de gluteale perforatorflappen is vaak relatief klein en het is bij een laattijdige reconstructie soms niet mogelijk om de druppelvorm van een natuurlijke borst te creëren, voornamelijk bij vrouwen met een strakke, bestraalde huid. 
  • Er kan een asymmetrie tussen de billen optreden, aangezien het weefsel slechts aan één zijde wordt weggenomen. 
  • De IGAP flap laat een litteken na ter hoogte van of net onder de bilplooi, wat soms moeilijker te verbergen is. 
  • Bij het uitvoeren van een IGAP flap kan de ischiaszenuw meer aan de oppervlakte komen, wat tot problemen kan leiden bij het zitten. 
  • Zoals bij elke microchirurgische reconstructie, is de operatieduur verlengd; een enkelzijdige gluteale flap duurt 5-6 uur en een dubbelzijdige ingreep vraagt 8-10 uur.

 

Fig. 5a Fig. 5b
Fig. 5c Fig. 5d
Fig. 5e Fig. 5f

Fig. 5: Pre-(a, e) en postoperatieve (b, c, d, f) afbeeldingen van een 47-jarige vrouw die een borstverkleining en een buikwandliposuctie onderging, voor zij gediagnosticeerd werd met borstkanker. Een huidsparende borstamputatie van de rechterborst werd uitgevoerd, gecombineerd met een onmiddellijke reconstructie aan de hand van een SGAP flap. In een tweede ingreep werden een tepelreconstructie en een linker borstverkleining uitgevoerd om de symmetrie te optimaliseren. Het litteken ter hoogte van de donorplaats is zichtbaar, maar het veroorzaakt slechts zelden een significante vervorming van de bil. a b

                          Fig. 6a
Fig. 6b

Fig. 6: postoperatieve afbeeldingen van een patiënte die een onmiddellijke reconstructie van de rechter borst met een vrije SGAP flap ondergaat. Met hetzelfde type flap gebeurt er een laattijdige reconstructie van de linker borst. In een tweede tijd gebeurt ook een tepelreconstructie met tatoeage. Om de vorm en het esthetisch resultaat te optimaliseren koos men voor bijkomende liposuctie en lipofilling procedures ter hoogte van de borsten en billen (b).  


Referenties

Allen RJ, Tucker C. Superior gluteal artery perforator free flap for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1995;95:1207.


Shaw WW. Superior gluteal free flap breast reconstruction. Clin Plast Surg. 1998;25(2):267-74.


Blondeel PN, Van Landuyt K, Hamdi M, Monstrey SJ. Soft tissue reconstruction with the superior gluteal artery perforator flap. Clin Plast Surg. 2003;30(3):371-82.


De Frene B, Van Landuyt K, Hamdi M, Blondeel P, Roche N, Voet D, Monstrey S. Free DIEAP and SGAP flap breast reconstruction after abdominal/gluteal liposuction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59(10):1031-6.


Blondeel PN. The sensate free superior gluteal artery perforator (S-GAP) flap: a valuable alternative in autologous breast reconstruction. Br J Plast Surg. 1999;52(3):185-93.


Allen RJ, Levine JL, Granzow JW. The in-the-crease inferior gluteal artery perforator flap for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2006;118:333.


Granzow JW, Levine JL, Chiu ES, Allen RJ. Breast reconstruction with gluteal artery perforator flaps. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59(6):614-21.


LoTempio MM, Allen RJ. Breast reconstruction with SGAP and IGAP flaps. Plast Reconstr Surg. 2010;126(2):393-401.


Rozen WM, Ting JW, Grinsell D, Ashton MW. Superior and inferior gluteal artery perforators: In-vivo anatomical study and planning for breast reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64(2):217-25.


Granzow JW, Levine JL, Chiu ES, Allen RJ. Breast reconstruction with gluteal artery perforator flaps. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59(6):614-21.


Yaghoubian A, Boyd JB. The SGAP flap in breast reconstruction: backup or first choice? Plast Reconstr Surg. 2011;128(1):29e-31e.