Revisies na een borstreconstructie

Na reconstructie met enkel een implantaat


Dezelfde complicaties die in het hoofdstuk over borstvergroting werden besproken kunnen ook voorkomen bij patiënten die een implantaat of expander gebaseerde borstreconstructie ondergaan. De belangrijkste complicaties zijn kapselvorming en kapselcontractie.


Het belangrijkste verschil tussen patiënten die een borstvergroting krijgen en zij die een borstreconstructie na borstamputatie ondergaan is dat de huidenvelop vaak dun en minder goed doorbloed is in de laatste groep. Patiënten die radiotherapie nodig hebben na een reconstructie met enkel een implantaat ontwikkelen dikwijls snel ernstige kapselcontractie. Hoewel kapselcontractie, verplaatsing en scheuren van het implantaat gewoonlijk gecorrigeerd kunnen worden door het implantaat te vervangen of door het gebruik van expanders, is het algemeen aangeraden om zowel het implantaat als het littekenweefsel te verwijderen en een reconstructie met eigen weefsel uit te voeren.


Complicaties na reconstructie met enkel een implantaat kunnen zich op verschillende manieren presenteren en daarom is het moeilijk om de beste chirurgische oplossing te beschrijven voor elke individuele patiënt. Je moet contact opnemen met je plastisch chirurg en de mogelijke opties bespreken. Een combinatie van de technieken beschreven in het hoofdstuk over borstreconstructie kan worden toegepast om een goed esthetisch resultaat te bekomen.

Fig. A Fig. B
Fig. C Fig. D

Figuur 1: 1A: Resultaat na herhaalde pogingen van borstreconstructie met behulp van implantaten. De patiënt kreeg radiotherapie rechts voor het implantaat werd verwijderd. Aan de linkerkant werd het implantaat hevig vervormd door ernstige kapselcontractie. 1B, 1C, 1D: Resultaat na verwijdering van zowel de implantaten als het littekenweefsel en bilaterale vrije DIEAP flap borstreconstructie, waaronder ook tepelreconstructie en tatoeëring van het tepelhof.


Na autologe (eigen weefsel) borstreconstructie


De vroege en late complicaties na een autologe borstreconstructie werden in het hoofdstuk over borstreconstructie besproken. Het neemt meestal twee tot drie operaties om het eindresultaat te bereiken en daarom kunnen de meeste kleine problemen adequaat behandeld worden tijdens deze latere procedures. Zodra de tatoeëring is afgerond, zijn verdere revisies zelden nodig.


Het belangrijkste voordeel van het gebruik van het eigen weefsel voor reconstructie is dat het een natuurlijk aspect heeft en levenslang meegaat. Evenwel kunnen late complicaties optreden, maar dit is ongebruikelijk. Tattoos vervagen echter en het kan op een bepaald moment nodig zijn om de tattoeëring van het tepelhof te herhalen.


Hoewel de buikspier niet wordt verwijderd, of slechts een klein deel wordt opgeofferd, kan een verzwakking van de buikwandspieren optreden daar waar de flap werd vrijgedisseceerd. Dit is echter uiterst zeldzaam. Het resulteert meestal uit het rekken van de bindweefsellaag van de buik of door het loskomen van de hechtingen. Als het probleem ernstig is of als het functionele stoornissen veroorzaakt, moet uw plastisch chirurg de bindweefsellaag van de buik versterken en kan de toegang hiervoor via uw bestaande litteken verkregen worden.


Borstreconstructies zijn ook onderhevig aan veroudering, net als elke normale borst. Chirurgische procedures om de borstvorm te verbeteren kunnen ook uitgevoerd worden op gereconstrueerde borsten. Daarnaast zullen gewichtsveranderingen schommelingen veroorzaken in de borstgrootte. Als daarentegen voor een reconstructie met enkel een implantaat werd gekozen, zal het borstvolume niet veranderen. Als zich gewichtsschommelingen voordoen, kan dit leiden tot progressieve asymmetrie tussen de twee borsten. De asymmetrie is minder uitgesproken bij patiënten die reconstructies met eigen weefsel hebben ondergaan. Men moet altijd onthouden dat het gebruikte weefsel gewoonlijk afkomstig is van de buik of de bil en daarom gevoeliger is voor hormonale veranderingen dan een normale borst. In gevallen waar de asymmetrie zeer uitgesproken is, kan een operatie worden uitgevoerd aan ofwel de gereconstrueerde ofwel de normale zijde.


Het kleine percentage aan patiënten waarbij een vorige reconstructie met enkel implantaten of een autologe reconstructie is mislukt, kan ervoor kiezen om een secundaire reconstructie te ondergaan. Dit kan worden uitgevoerd met behulp van een nieuw implantaat, een gesteelde flap van de rug of een nieuwe vrije flap van de billen of de buik. Alvorens over te gaan tot een tweede procedure is het echter zeer belangrijk om te proberen begrijpen waarom de eerste procedure is mislukt. Patiënten die bijvoorbeeld lijden aan een stollingsstoornis, waarbij deze aandoening aan de basis ligt van het falen van de flap, worden uitgesloten voor verdere microchirurgie. In de meeste gevallen echter kan een tweede vrije weefsel transfer uitgevoerd worden met geen vergroot risico op complicaties zoals voor de eerste procedure.


Ten slotte moet men onthouden dat borstkanker kan terugkeren en dat een nieuwe tumor zich kan vormen in de gereconstrueerde borst. Hoewel tijdens een mastectomie het meeste borstklierweefsel wordt verwijderd, is het onmogelijk om alle cellen volledig te verwijderen. Alle resterende cellen kunnen een tumor veroorzaken, hetgeen extra chirurgie vereist. Elke patiënt moet daarom individueel worden beoordeeld om te bepalen hoeveel weefsel moet worden verwijderd en welk type reconstructie uitgevoerd dient te worden. Dit hoort een gecombineerde beslissing te zijn na overleg met uw plastisch chirurg en oncoloog.


Na borstsparende chirurgie


Patiënten die conservatieve chirurgie en radiotherapie gevolgd door een borstreconstructie ondergaan lopen het risico op late complicaties. Het belangrijkste is dat een zorgvuldige controle op recidief en op de ontwikkeling van nieuwe tumoren in het overblijvende klierweefsel regelmatig wordt uitgevoerd. Bovendien is er een risico door de potentiële gevolgen van de radiotherapie. Zoals in het geval na een volledige mastectomie, kan een recidief of nieuwe borstkanker zich ontwikkelen na conservatieve chirurgie. Indien het niet mogelijk is om een lokale resectie uit te voeren, dient de gehele borst inclusief de gedeeltelijke reconstructive verwijderd te worden. In dat geval zal men de conventionele technieken van borstreconstructie toepassen zoals reeds eerder beschreven.


Een specifiek probleem dat meestal optreedt na conservatieve chirurgie en radiotherapie is fibrose en littekenvorming van het resterende klierweefsel. Stralingsletsels kunnen 15 tot 20 jaar later verschijnen. De meeste veranderingen treden echter tijdens de eerste twee jaren op. Misvorming van de borst kan leiden tot een significante verandering in de vorm en het volume van de borst, hetgeen verdere chirurgie benoodzaakt. Een beslissing moet genomen worden betreffende welke borst aangepast dient te worden. Zoals voorgaands reeds beschreven, kunnen alle technieken gebruikt bij borstverkleining, borstvergroting en borstlift toegepast worden. Het is belangrijk om zo weinig mogelijk te doen aan de bestraalde gebieden, aangezien de wondgenezing hier vaak een probleem neigt te zijn.


Als de littekenvorming en fibrose ernstig zijn kan het noodzakelijk zijn om de gehele borst te verwijderen en te reconstrueren gebruik makende van een van de eerder beschreven technieken.


Na tepelreconstructie


Een tepelreconstructie kan afvlakken ten gevolge van veranderingen in het volume of secundair aan het verouderingsproces. Typisch verliest de tepel aan projectie na enkele jaren. Een korte en eenvoudige ingreep kan de gereconstrueerde tepel vergroten. Aanvullende tatoeëring van zowel de tepel als het tepelhof is dan ook vereist. Tatoeages hebben hoe dan ook de neiging te vervagen en moeten vaak meerdere jaren later herhaald worden.


Een slechte positionering van de tepel en het tepelhof is meestal een gevolg van slechte preoperatieve planning. Soms kan de positie van de tepel veranderen door littekenvorming of door de bijwerkingen van radiotherapie. Als het tepelhof te ver verplaatst is van zijn natuurlijke positie en niet eenvoudig kan worden geherpositioneerd, kan de tepelreconstructie opgegeven worden en herstart worden op de juiste locatie.