Genetisch advies voor borstkanker in de praktijk

De evaluatie van de zinvolheid van een erfelijkheidsonderzoek is in eerste instantie gebaseerd op een analyse van de familiale voorgeschiedenis van de patiënte. Zoals vermeld worden de in tabel 1 weergegeven criteria oriënterend gebruikt. Op basis van de familiale voorgeschiedenis wordt niet alleen een indicatie gesteld voor het starten van moleculair onderzoek maar maken wordt ook een inschatting gemaakt van het risico op borstkanker voor andere vrouwen uit de familie. Dit laatste is voornamelijk belangrijk in het geval het erfelijkheidsonderzoek geen mutatie kan aantonen.


Indien in een familie een vermoeden van erfelijkheid bestaat kan erfelijkheidsonderzoek of ook mutatie-analyse opgestart worden. Mutatie-analyse wordt in eerste instantie aangeboden aan een persoon die reeds borst- of eierstokkanker ontwikkelde. Moleculair genetisch onderzoek wordt aangeboden aan zoveel mogelijk aangetaste vrouwen in een familie. De reden hiervoor is de volgende: in families waarin een BRCA1 of BRCA2 mutatie aanwezig is, is het nog steeds mogelijk dat een vrouw die geen draagster is, toch borst- of eierstokkanker ontwikkelt. Deze persoon ontwikkelde dus kanker zonder erfelijk belast te zijn, de wetenschappelijke benaming voor dit fenomeen is fenokopij.

Als het onderzoek enkel bij deze vrouw zou uitgevoerd worden, zou voor de familie uiteraard een verkeerd besluit getrokken worden. Om deze kans te minimaliseren, worden best alle aangetaste verwanten volledig onderzocht. Het opstarten van een erfelijkheidsonderzoek bij een persoon die al kanker ontwikkelde noemen we een diagnostisch genetisch onderzoek. In dit erfelijkheidsonderzoek gaan we op zoek naar de genetische afwijking in het BRCA1 of BRCA2 gen. Deze zoektocht neemt, ondanks de recente technologische ontwikkelingen een zestal maanden in beslag. Het onderzoek wordt in België terugbetaald.


Indien door een diagnostisch onderzoek een mutatie kan aangetoond worden, kunnen wij bij alle niet-aangetaste verwanten die dit wensen nakijken of zij deze mutatie wel of niet hebben overgeërfd. Dit onderzoek noemen we een predictief of presymptomatisch onderzoek. Op basis van dit presymptomatisch onderzoek kunnen we zekerheid krijgen over het risico op het ontwikkelen van borst- of eierstokkanker: vrouwen die de mutatie niet overerfden hebben het bevolkingsrisico op borst- en eierstokkanker, terwijl bij vrouwen die wél draagster zijn dit risico sterk gestegen is. Uiteraard is het ook zinvol aan mannelijke verwanten dit onderzoek aan te bieden, vermits hun risico op darm- en prostaatkanker gestegen kan zijn en omdat zij de mutatie ook kunnen doorgeven aan hun kinderen. Dit is vanzelfsprekend zeer belangrijk wanneer ze zelf dochters hebben.


Wanneer bij een aangetaste vrouw het diagnostisch onderzoek geen mutatie kan aantonen, kan geen uitspraak gedaan worden over het al dan niet erfelijke karakter van borstkanker in haar familie. Een vals normaal testresultaat is een mogelijke verklaring. De kans bestaat ook dat in haar familie een mutatie in een ander nog niet gekend (en dus niet onderzocht) gen aanwezig is. Voor genetisch advies aan haar niet-aangetaste verwanten moeten wij dan terugvallen op de familiale voorgeschiedenis, het aanbieden van een presymptomatisch onderzoek aan andere verwantes is in dit geval niet mogelijk.


Wanneer in een familie alle vrouwen die borst- of eierstokkanker ontwikkelden overleden zijn, kan presymptomatisch onderzoek overwogen worden bij een niet-aangetaste eerstegraadsverwante. Bij deze vrouwen is de a priori kans op dragerschap echter 50%, zodat een negatief testresultaat als niet informatief moet worden beschouwd. De kans bestaat namelijk dat een BRCA1 of BRCA2 mutatie bij aangetaste verwanten aanwezig was, maar dat die persoon de mutatie niet overerfde. Bovendien bestaat nog steeds de mogelijkheid van een vals negatief resultaat. Indien wél een mutatie gevonden wordt, wordt dragerschap wel met zekerheid bevestigd.


Een belangrijke stap in het opstarten van een erfelijkheidsonderzoek is het bekomen van de geïnformeerde toestemming of het ‘informed consent’ van de patiënte. Gezien het specifieke karakter van een erfelijkheidsonderzoek worden daarom vooraleer het onderzoek te starten een aantal thema’s met de patiënte besproken, zodat ze volledig op de hoogte is van het verloop, de implicaties en de mogelijke testresultaten van het erfelijkheidsonderzoek. Specifieke aandachtspunten zijn weergegeven in de tabel.

Tabel 4. Aandachtspunten bij het bekomen van de geïnformeerde toestemming van de patiënt bij het opstarten van een erfelijkheidsonderzoek.

  • het recht om niet onderzocht te worden
  • het doel, de betrouwbaarheid en het verloop van genetisch onderzoek
  • de kostprijs van het genetisch onderzoek
  • de implicaties van een normaal genetisch onderzoek of van het aantonen van een genetische afwijking
  • de mogelijkheid dat geen nuttige informatie bekomen wordt na het voltooien van het onderzoek
  • de nadelen van genetisch onderzoek
  • de confidentialiteit van de testresultaten
  • de mogelijkheid tot discriminatie
  • het risico op dragerschap bij kinderen

 

Naast het verstrekken van informatie over het erfelijkheidsonderzoek is er ook toenemende aandacht voor de psychologische begeleiding van patiënten en families bij wie het onderzoek wordt gestart, zowel in diagnostische als in presymptomatische setting. Deze begeleiding heeft voornamelijk als doel op maat van de patiënte en haar omgeving ondersteuning te bieden naar onder andere: het omgaan met en het verwerken van het testresultaat, het uitwisselen van informatie binnen een familie, het kiezen voor een bepaalde preventieve strategie, de bezorgdheid voor dragerschap bij kinderen of andere verwanten en de impact van het erfelijkheidsonderzoek op de relatie en de kinderwens.