Lichaamseigen weefsel - Andere soorten weefsel

De rug

De 'gesteelde' Latissimus Dorsi musculocutane flap (LD flap) en de 'gesteelde' ThoracoDorsal Artery Perforator Flap (TDAP flap) zijn beschreven in de paragraaf over borstsparende chirurgie. Deze flappen kunnen ook worden gebruikt voor een volledige borstreconstructie, maar tenzij de borst relatief klein is, is de hoeveelheid beschikbaar weefsel ter hoogte van de rug vaak ontoereikend.


Om deze tekortkoming te verhelpen kan een "extended" latissimus dorsi flap worden uitgevoerd of kan men gelijktijdig een borstimplantaat inbrengen. De uitgebreide latissimus dorsi flap bestaat uit de grote rugspier samen met extra onderhuids vetweefsel. Dit leidt echter tot een grote ondermijnde wonde, met een hoog risico op een terugkomende seroomvorming en een belangrijke asymmetrie van de contour van de rug.


Om deze reden wordt de LD of TDAP flap vaak gecombineerd met een implantaat. Deze aanpak kan tot goede resultaten leiden, maar het combineert natuurlijk de nadelen van een implantaatreconstructie (zie complicaties van implantaten) met die van de vrije weefsel transplantatie (zie vrije weefselflap complicaties).

In vele centra wordt de rug eerder gereserveerd als reddingsprocedure in geval van falen van een vrije weefselflap of een implantaat-gebaseerde borstreconstructie (fig. 1).

Fig. 1a Fig. 1b
 
Fig. 1c  

Fig. 1: (a) Totale flapnecrose van de rechterborst na een bilaterale DIEAP flap. (b) toestand na volledige verwijdering van de rechterflap. (c) De gefaalde rechter DIEAP flap werd verwijderd en vervangen door een gesteelde Latissimus Dorsi (LD) flap en een implantaat. Een tepelreconstructie en een tatoeage werden in een later stadium uitgevoerd.


De binnenzijde van het dijbeen

De vrije flap kan bestaan uit de huid en het onderhuids vetweefsel ter hoogte van het dijbeen, aan de binnenzijde net onder de lies, met of zonder een deel van de onderliggende gracilisspier (fig. 2). Er dient echter voldoende weefsel beschikbaar te zijn ter hoogte van deze donorplaats. Zoals bij de andere autologe reconstructietechnieken wordt de flap getransplanteerd en microchirurgisch verbonden met de mammaria interna bloedvaten.

Fig. 2

Het belangrijkste voordeel van deze donorplaats is dat de bloedvaten die dit weefsel bevloeien relatief groot en gemakkelijk te vrij te leggen zijn, wat de operatieduur aanzienlijk vermindert. De hoeveelheid beschikbaar weefsel is echter vaak klein, waardoor deze donorplaats enkel geschikt is voor de reconstructie van kleine tot middelgrote borsten. Het uiteindelijke litteken op de binnenzijde van de dij is soms opvallend en zakt na verloop van tijd tot onder de liesplooi. Daarnaast kan ook een contourverandering optreden, wat het dragen van zwemkledij bemoeilijkt. Tenslotte worden ook seksuele problemen en een hoge incidentie van seroomvorming en wondhelingsproblemen vermeld.


Om deze redenen is dit type flap enkel geïndiceerd bij patiënten met kleine tot middelgrote borsten, waarbij donorweefsel ter hoogte van de buik, de billen of de rug niet beschikbaar is.


De heupkam

Overtollige huid en onderhuids vetweefsel ter hoogte van de bekkenkam (de 'love handles') kunnen ook worden gebruikt voor een borstreconstructie (afb. 3). Het weefsel wordt bevloeid door de diepe of de oppervlakkige iliacale circumflex bloedvaten. De dissectie van deze flap verloopt echter zeer moeizaam, waarbij de onderliggende schuine buikspier bijna steeds dient opgeofferd te worden.

Fig. 3

Hoewel op esthetisch vlak zeer goede resultaten bereikt kunnen worden ter hoogte van de heupkam, kan ook het functieverlies uitgesproken zijn. Daarnaast loopt het litteken ter hoogte van de donorplaats over de hele flank, waardoor deze flap enkel in uitzonderlijke omstandigheden aanbevolen wordt.


De voorzijde van het dijbeen

De Anterolateral Thigh flap (ALT flap) werd voor het eerst beschreven door Song, Chen e.a. in 1984 en werd beschreven als “de ideale weke delen flap", vanwege de veelzijdigheid van dit groot, buigzaam weefseldeel en de beperkte morbiditeit ter hoogte van de donorplaats (fig. 4).

Fig. 4

De ALT flap wordt bevloeid door een perforatorbloedvat afkomstig uit een afdalende tak van de laterale circumflex beenslagader. Er dient geen groot bloedvat of spier opgeofferd te worden. De laterale femorale huidzenuw kan ook bewaard worden in deze flap, waardoor de gevoelsbezenuwing hersteld zou kunnen worden.


Hoewel deze flap frequent gebruikt wordt voor reconstructies in het hoofd-halsgebied, zal deze zelden gebruikt worden voor een borstreconstructie gezien het opvallende litteken ter hoogte van de donorplaats.


De achterzijde van het dijbeen

Eén van de laatste ontwikkelingen is de Profunda Femoris Artery Perforator flap (PFAP flap) (fig. 5). Deze flap bestaat uit het overtollig weefsel onder de bilplooi, bevloeid door de perforatorbloedvaten afkomstig uit de diepe beenslagader. Aangezien de vasculaire anatomie in dit gebied sterk kan variëren, wordt een preoperatief CT-angiogram onderzoek uitgevoerd om de dominante bloedvaten te identificeren.

Fig. 5

Het litteken ter hoogte van de donorplaats ligt in de bilplooi, maar het kan afdalen na verloop van tijd. Bij deze techniek is er opnieuw geen functioneel verlies, aangezien er geen spierweefsel opgeofferd wordt. De flap wordt getransplanteerd en microchirurgisch verbonden met de mammaria interna bloedvaten.


De PFAP flap is een potentiële reconstructieve keuzemogelijkheid voor vrouwen met milde obesitas, bij wie de meer routinematige opties voor autologe reconstructie niet beschikbaar zijn.

 

Referenties


Angrigiani C, Grilli D, Siebert J. Latissimus dorsi muscolo-cutaneous flap without muscle. Plast Reconstr Surg. 1995:96;1608-1614.


Hamdi M, Decorte T, Demuynck M, Defrene B, Fredrickx A, Van Maele G, De Pypere H, Van Landuyt K, Blondeel P, Vanderstraeten G, Monstrey S. Shoulder function after harvesting a thoracodorsal artery perforator flap. Plast Reconstr Surg. 2008;122(4):1111-7; discussion 1118-9.


Hamdi M, Van Landuyt K, Hijjawi JB, Roche N, Blondeel P, Monstrey S. Surgical technique in pedicled thoracodorsal artery perforator flaps: a clinical experience with 99 patients. Plast Reconstr Surg. 2008;121(5):1632-41.
Yousif NJ, Matloub HS, Kolachalam R, et al. The transverse gracilis musculocutaneous flap. Ann Plast Surg 1992;29:482e90.


Arnez ZM, Pogorelec D, Planinsek F, et al. Breast reconstruction by the free transverse gracilis (TMG) flap. Br J Plast Surg. 2004;57:20e6.


Wechselberger G, Schoeller T. The transverse myocutaneous gracilis free flap: a valuable tissue source in autologous breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2004;114:69e73.


Xu DC, Zhong S, Kong J, et al. Applied anatomy of the anterolateral femoral flap. Plast Reconstr Surg. 1988;82:305-310.


Koshima I, Fukuda H, Soeda S, et al. The anterolateral thigh flap: variations in its vascular pedicle. Br J Plast Surg. 1989;42:260-262.


Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, et al. Anatomic variations and problems of the anterolateral thigh flap: a report of 74 cases. Plast Reconstr Surg. 1998;102:1517-1523.


Fattah A, Figus A, Mathur B, Ramakrishnan VV. The transverse myocutaneous gracilis flap: technical refinements. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63(2):305-13.


Schirmer S, Warnecke IC, Frerichs O, Cervelli A, Fansa H. Alternative autologous breast reconstruction using the free microvascular gracilis muscle flap with horizontal skin island. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2008;40(4):262-6.


Saint-Cyr M, Wong C, Oni G, Maia M, Trussler A, Mojallal A, Rohrich RJ.
Modifications to extend the transverse upper gracilis flap in breast reconstruction: clinical series and results. Plast Reconstr Surg. 2012;129(1):24e-36e.


Kind GM, Foster RD. Breast reconstruction using the lateral femoral circumflex artery perforator flap. J Reconstr Microsurg. 2011;27(7):427-32.


McCulley SJ, Macmillan RD, Rasheed T. Transverse Upper Gracilis (TUG) flap for volume replacement in breast conserving surgery for medial breast tumours in small to medium sized breasts. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64(8):1056-60.


Schoeller T, Huemer GM, Wechselberger G. The transverse musculocutaneous gracilis flap for breast reconstruction: guidelines for flap and patient selection. Plast Reconstr Surg. 2008;122(1):29-38.