Augmentation mammaire

Description du problème

L'augmentation mammaire permet de corriger la poitrine des femmes qui estiment que leurs seins sont trop petits (hypoplasie). Dans la plupart des cas, seule une augmentation de volume est nécessaire, mais parfois un léger affaissement de la poitrine peut être corrigé intégralement par la pose de prothèses mammaires.

Après la liposuccion, l’augmentation mammaire est l’intervention la plus souvent pratiquée par les chirurgiens plasticiens. Lorsque le sein est petit et qu’il y a une ptose importante, il est parfois nécessaire de procéder à un lifting des seins dans le même temps que l'augmentation de volume. La forme et le volume peuvent ainsi être corrigés.

Au cours de la discussion des problèmes et des solutions à l’hypoplasie du sein, il est important de réaliser que le résultat final dépend beaucoup de la qualité de la peau du sein et de la consistance du tissu mammaire. Plus la peau est de qualité et plus l’épaisseur de la graisse sous-cutanée est importante, plus la couverture de l’implant sera bonne et plus le résultat sera naturel. 

But de l'opération

Le but est d'augmenter le volume de la poitrine et/ou de  retendre la peau du sein. Si un lifting de la poitrine est associé à l’augmentation mammaire, le mamelon est déplacé vers le haut jusqu'à une position plus esthétique.

Un certain nombre de techniques sont disponibles pour augmenter la taille du sein:

1. Prothèse
2. Le lipofilling ou greffe de graisse autologue
3. Combinaison de prothèse et lipofilling (augmentation mammaire composite)
4. Transfert microchirurgical de tissus
5. Augmentation par expansion externe 

Technique surgicale

Augmentation mammaire par prothèses

Les implants mammaires sont comme de petits ballons. La couche extérieure est souple et élastique mais très solide. Les différents types d'implants ont une couche externe qui diffère de par leur épaisseur, leur texture et leur souplesse. Certaines ont un revêtement extérieur supplémentaire en titane ou en polyuréthane.

La prothèse mammaire est remplie d'une solution saline (eau salée) ou de gel de silicone. Par le passé, les gels de silicone liquides ont posé des problèmes lors de rupture de l'enveloppe extérieure. De nos jours, le gel est dit cohérent, il forme une sorte de gélatine. De cette manière, même s’il n'y avait pas d'enveloppe extérieure, le gel formerait un ensemble qui resterait en place. Il est souple et malléable, mais pas fluide.

Les formes et les volumes des implants varient beaucoup. Certaines prothèses sont rondes tandis que d'autres ont le profil d’une larme et sont dits anatomiques. Chaque chirurgien a ses préférences parmi les nombreux fabricants de prothèses, et le choix des prothèses doit être discuté avec la patiente. Bien que de nombreuses possibilités existent pour chaque patiente, un implant qui est trop gros mènera à un résultat moins naturel et un implant très gros peut entraîner une augmentation des complications.

La technique chirurgicale est simple. Par une petite incision, une poche est réalisée derrière le sein puis la prothèse est insérée dedans. Les sites les plus courants pour l'incision sont (dessin 1):

• Dans l'aisselle
• Au niveau du sillion sous-mammaire
• Autour de l'aréole

Dessin 1 

Les implants peuvent également être mis en place par le nombril, mais c’est techniquement difficile et les résultats sont donc souvent moins bons. L’abord ombilical et l'incision dans l’aisselle ne sont réellement adaptés qu’à l’utilisation de prothèses remplies de solution saline. De plus, si une correction  ultérieure est nécessaire, une autre incision devra être pratiquée au niveau du sillon sous-mammaire ou autour du mamelon.  L’incision autour de l’aréole guérit bien, mais affecte parfois la sensibilité du mamelon. C’est pour ces raisons que l'incision dans le pli sous le sein reste notre préférence.

L'implant peut être placé soit au-dessus (fig. 2), soit en-dessous (fig. 3) du muscle pectoral. S’il y a assez de tissu mammaire et une bonne qualité de peau, l'implant est placé préférentiellement en-dessous de la glande, mais sur le muscle pectoral. Si les tissus du sein sont minces, l'implant sera placé sous le muscle. Parfois, une combinaison de ces deux positions est le meilleur moyen de parvenir à un bon résultat. La position de la prothèse a peu d'influence sur le risque de complications.

Fig. 2: Positionnement de la prothèse devant muscle pectoral	Fig. 3: Positionnement de la prothèse derrière le muscle pectoral

Parfois le chirurgien décidera de mettre un petit tube de drainage sortant à travers la peau pour éviter toute collection autour de l'implant mammaire. Ce drainage sera retiré après un ou deux jours.

Augmentation par lipofilling

Cette technique consiste en un prélèvement de cellules graisseuses d'une autre partie du corps, leur traitement pour les isoler des liquides environnants puis leur réinjection dans la poitrine, juste sous la peau. L’avantage principal de cette technique est l’absence de recours à un corps étranger, alors qu’aucun rejet ne peut se produire. Malheureusement, toutes les cellules ne survivent pas la procédure et seulement 40 à 60% des cellules environ s’implanteront.

Les cellules qui ont survécu après six mois resteront en place pour la vie. L'inconvénient est que seule une quantité limitée de cellules peut être injectée à chaque fois. Le maximum est de 100-150cc. Seules de petites cicatrices sont laissés là où la graisse a été récoltée,  et les cicatrices d’injection sont pratiquement invisibles. Bien que la technique ne soit pas très compliquée, elle prend beaucoup de temps.

La patiente idéale pour ce type d’intervention est une jeune femme présentant des excès de graisse au niveau du ventre ou des hanches, qui a de petits seins et ne souhaite qu’une modeste augmentation du volume de sa poitrine.

Plus d'informations peuvent être trouvées sur www.lipofilling.com

Augmentation mammaire composite

L'implant mammaire est probablement le dispositif le plus important jamais développé dans le domaine de la chirurgie plastique et reconstructive. Malgré plus de 50 ans de progrès technologiques, le taux de révision des prothèses mammaires reste élevé: 24% à 4 ans et 36% à 10 ans. Beaucoup de révisions sont effectuées pour des problèmes liés aux tissus mous et non à un problème concernant la prothèse en soi. Les problèmes de tissus mous comprennent la capsulite rétractile et l’atrophie chronique des tissus recouvrant la prothèse,  permettant dans certains cas de deviner la prothèse. Nous appelons cela « soft tissue failure ». Dit de manière simple, l'un des principaux inconvénients des prothèses mammaires est leur apparence artificielle lorsque le volume des tissus mous du sein est insuffisant par rapport au volume de l’implant.

Les premiers essais du lipofilling étaient focalisés sur l'augmentation du volume pur, mais il y a une limite naturelle à la projection obtenue avec de la graisse seule, en raison de sa nature non rigide. Faire l'analogie de la projection en utilisant uniquement de la graisse avec une «montagnes de sable", revient à élargir l’empreinte du sein, souvent au-delà de ce que l’on souhaite.

Au cours des 5 dernières années, nous avons utilisé avec succès la combinaison d'un implant classique et l’augmentation simultanée des tissus mous de recouvrement par du lipofilling - un concept que nous définissons comme une augmentation mammaire composite. En intégrant les deux modalités, on peut d’une part obtenir la projection d'un implant classique et d’autre part l'aspect et le toucher naturels d'une bonne couverture adipeuse.

La technique est simple: l'implant est placé dans le plan pré-musculaire, ce qui évite les déplacements post-opératoires de la prothèse lors des mouvements des bras. L’autre avantage est que ce positionnement de la prothèse est beaucoup moins douloureux que l’emplacement rétro-musculaire. Le lipofilling permet principalement de couvrir le bord supérieur de l'implant pour augmenter l’épaisseur des tissus mous au-dessus de la prothèse. La graisse peut également être ajoutée aux  autres quadrants du sein pour augmenter le rapport  entre les tissus mous et l’implant. Des implants plus petits avec une couverture plus épaisse de tissus mous permettront de diminuer le risque de complications à long terme.

Figure 4. Vue frontale et latérale d’une augmentation mammaire composite. Le lipofilling profond, en regard du muscle (en bleu) et le lipofilling sous-cutané (en jaune) sont principalement réalisés à la partie supérieure et interne de la poitrine pour couvrir le bord de l'implant et permettre d’obtenir un aspect naturel du décolleté.

Augmentation par technique microchirurgicale

Notre expérience dans le domaine de la reconstruction du sein nous permet d'utiliser les tissus des fesses, de l’intérieur des cuisses ou de l'abdomen pour augmenter le volume de la poitrine. Une explication détaillée de ces techniques est décrite dans la section de la reconstruction mammaire. En résumé,  la peau et la graisse de l'abdomen, des fesses ou de l'intérieur des cuisses peuvent être prélevés, après avoir été détachés de leur apport sanguin. Ces tissus sont ensuite raccordés à des vaisseaux sanguins adjacents au sein, pour leur permettre de survivre par cette nouvelle vascularisation.

Le principal inconvénient de ce type d’intervention est qu’il s’agit d’une opération longue et difficile qui laisse une cicatrice importante du site donneur. En revanche, l’avantage est qu’une seule intervention permet de fournir suffisamment de tissus pour augmenter la taille des deux de 300 à 800 cc. Comme les tissus proviennent de votre corps, aucun rejet immunitaire n’est possible.  Par ailleurs les tissus survivront tout au long de votre vie.

La patiente idéale pour cette approche serait une femme qui verrait l'abdominoplastie nécessaire au prélèvement des tissus comme un avantage supplémentaire. Ce qui pourrait être le cas en particulier après des grossesses multiples, une perte de poids ou en arrivant à un âge mûr, suite au relâchement de la peau du ventre.

Augmentation par expansion externe

Cette technique a été très populaire il y a quelques années. Un expanseur externe permet une aspiration depuis l'extérieur du sein pour obtenir une augmentation de la taille. Les résultats s’étant avérés imprévisibles et de courte durée, la technique est tombée en désuétude. Elle n’est actuellement que rarement utilisée.

L'augmentation mammaire combinée à une mastopexie

Les détails d'une mastopexie (lifting des seins) ont déjà été discutés. L’intervention combinée permet de corriger la position de l’aréole, alors que l'implant sera inséré au travers la cicatrice verticale de la mastopexie.

Combiner une augmentation mammaire et une mastopexie est la solution idéale pour corriger l'affaissement d’une petite poitrine, mais ce n’est pas aussi simple qu'il y paraît. Cette intervention est beaucoup plus exigeante techniquement que chacune des deux interventions considérée séparément. Il est ainsi parfois difficile d'obtenir une forme satisfaisante et la symétrie entre les seins. Il y a aussi le problème des cicatrices additionnelles verticales et autour du mamelon.

Exemples

Fig. 5a
Fig. 5b	Fig. 5c	Fig. 5d

Fig 5 : Photos pré-opératoire (a) et post-opératoires (b,c,d) d’une augmentation mammaire par prothèses anatomiques de 280cc en gel cohésif de silicone placées en arrière du muscle pectoral.

Fig. 6a
Fig. 6b	Fig. 6c	Fig. 6d

Figure 6: Photos pré-opératoire (a) et post-opératoires (b,c,d) d’une augmentation mammaire par prothèses placées en avant du muscle pectoral

Figure 7: Photos pré-opératoires (au-dessus) et post-opératoires (en-dessous) d’une augmentation mammaire composite, qui combine l’utilisation de prothèses et de lipofilling 

Figure 8: Photos pré-opératoires (au-dessus) et post-opératoires (en-dessous) d’une autre augmentation mammaire composite, qui combine l’utilisation de prothèses et de lipofilling.

Figure 9: Photos pré-opératoire (au-dessus) et post-opératoires (en-dessous) d’une augmentation mammaire combinée à une mastopexie. 

Figure 10: Photos pré-opératoires (au-dessus) et post-opératoires (en-dessous) d’une autre augmentation mammaire combinée à une mastopexie

À quoi s’attendre après la chirurgie

Il y a habituellement un pansement sur les cicatrices. Des drains peuvent aussi avoir été mis en place – il s’agit de petits tubes qui sortent à travers la peau pour évacuer tout excès de liquide en contact avec les prothèses. Un bandage autour de la poitrine permettra de maintenir les implants en place. Après ablation du bandage,  un soutien-gorge de sport bien ajusté devrait être utilisé.

Les complications normales de la chirurgie comprennent les ecchymoses et la tuméfaction. Il peut y avoir des altérations de la sensibilité de la peau de la poitrine et/ou de l’aréole. Ces altérations sont généralement temporaires. Des douleurs sont à prévoir comme après toute intervention chirurgicale, elles peuvent être traités par des antalgiques simples. Si les implants ont été placés sous le muscle, on vous recommandera de ne pas bouger les bras dans certaines positions pour les quelques premiers jours postopératoires.

Durée du séjour

Suite à une augmentation mammaire par implants seuls ou combinés à du lipofilling, vous pouvez habituellement rentrer à la maison le  jour même ou le lendemain de l’intervention. Si vous bénéficiez d’une augmentation mammaire microchirurgicale, il faudra vous attendre à rester à l'hôpital pendant trois à cinq jours.

Après la sortie

Si la plaie a été couverte par des steristrips, ces derniers peuvent être retirés par lavage après 1 semaine. Selon le type de fermeture de la peau, des conseils supplémentaires peuvent vous être donnés par votre chirurgien.

Comme mentionné précédemment, vous aurez besoin de porter un soutien adéquat, ce  qui peut être obtenu par un soutien-gorge de sport. Un soutien-gorge classique à armatures peut être porté après les deux premiers mois. Les efforts intenses et le sport doivent être évités pour au moins deux semaines et il est préférable de ne pas dormir sur le ventre pendant les 8 premières semaines.

Une à quatre semaines d’arrêt de travail sont nécessaires, mais les tâches ménagères quotidiennes peuvent être reprises après quelques jours.

Les altérations de la sensibilité ressenties immédiatement après l'opération disparaitront avec le temps. Le processus sera plus long si les implants sont volumineux. Les altérations de la sensibilité ne sont que rarement permanentes.

La capacité d’allaitement n’est pas affectée par les implants mammaires.

Complications possibles

Précoces

• Saignement
• Infection
• Retard de cicatrisation
• Irritation de la peau

Tardives

• Altération sensitive persistante
• Asymétrie
• Insatisfaction par rapport au volume
• Hypertrophie cicatricielle (épaississement des cicatrices)
• Douleurs persistantes
• Capsulite contractile
• Déplacement, rupture, fuite de l’implant ou implant de plus en plus palpablePersistent sensory disturbance
• Il n'y a pas de lien avéré entre les implants mammaires et les maladies systémiques. De nombreuses suspicions sont apparues dans la presse, mais aucune n'a pu être formellement liée aux prothèses.

Derniers aspects

Il s’agit d’une intervention à visée purement cosmétique que  votre assurance maladie ne financera pas. Tous les frais médicaux et les honoraires  sont pris en charge par la patiente. Les coûts varient de cas en cas et un devis sera établi préalablement par votre chirurgien.

En savoir plus (liens)

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