La reconstruction mammaire

I. La reconstruction mammaire - Général

L'indication la plus fréquente à une reconstruction mammaire partielle ou totale est une excision chirurgicale suite à un cancer du sein. Les autres indications pouvant bénéficier des mêmes techniques de reconstruction que celles utilisées après un cancer du sein concernent les patientes souffrant de malformations du développement du sein (croissance partielle du sein, asymétrie des seins, seins tubéreux), de malformations congénitales (absence du sein, syndrome de Poland) ou de lésions du sein secondaires à un traumatisme ou à une infection. Finalement, les patientes connues pour une mutation génétique forment un groupe de plus en plus important au sein des femmes bénéficiant d’une reconstruction mammaire, et ce depuis que des outils performants pour le dépistage génétique sont disponibles.

L'obligation des prestataires de santé d'informer sur la reconstruction du sein

À notre avis, toute patiente diagnostiquée d’un cancer du sein ou à risque de développer un cancer du sein, devrait être pleinement informée sur les possibilités de reconstruction mammaire disponibles. Malheureusement, les États-Unis est le seul pays obligé par loi fédérale de fournir cette information aux patientes atteintes d’un cancer du sein. Dans de nombreux autres pays développés, les médecins et autres professionnels de la santé fournissent des informations insuffisantes aux patientes victimes d’un cancer du sein, en raison d'un manque de formation, d'ignorance ou par conviction personnelle que la reconstruction mammaire n'est pas nécessaire. Approximativement 50% des patientes atteintes d’un cancer du sein démontrent un vif intérêt initial pour la reconstruction mammaire après une ablation chirurgicale. Bien que près de la moitié d’entre elles décide en fin de compte de ne pas être reconstruite, le fait qu’une reconstruction a été proposée apporte un avantage psychologique important.

Des informations détaillées devraient être données sur toutes les techniques de reconstruction, en particulier sur les différences entre la reconstruction par implant (ou expanseur) par rapport à la reconstruction par tissus autologues.

Les alternatives thérapeutiques doivent être discutées lorsqu’une femme décide de ne pas bénéficier d’une reconstruction mammaire. Des explications claires doivent ainsi être données à propos du port d’une prothèse externe, des avantages et inconvénients d’un traitement conservateur du sein et des différents types de mastectomie.

II. Techniques de reconstruction - Introduction

Vous trouverez ci-dessous une liste de facteurs qui peuvent vous aider à choisir la technique chirurgicale la plus appropriée. L'objectif ultime de la reconstruction mammaire est la symétrie entre les deux seins et les facteurs énumérés ci-dessous aideront à atteindre cet objectif.

Facteurs pouvant influencer le choix de type de reconstruction

L'état de la paroi thoracique après une ablation partielle ou totale dus sein

La présence ou l'absence des structures anatomiques suivantes aura un impact important sur le choix de la reconstruction pour vous :

• La présence du pli axillaire antérieur.

• La présence du grand muscle pectoral.

• La qualité de la peau restante du sein.

• La position et la qualité des cicatrices.

• La présence et/ou l'état du complexe mamelon-aréole.

• Le poids du patient.

En général, les patientes dont les plis axillaires antérieurs sont endommagés, dont le muscle pectoral est enlevé, dont le complexe mamelon-aréole est absent, dont la qualité de la peau est médiocre ou qui présentent des cicatrices importantes et qui ne sont pas très minces sont de meilleures candidates à la reconstruction mammaire autologue. Dans d'autres cas, une reconstruction mammaire avec des implants peut être envisagée.

Un petit sein, non dépendant, peut être reconstruit raisonnablement bien avec un implant. Cependant, les patients qui ont subi ou vont subir une radiothérapie sont de mauvais candidats pour ce type de reconstruction. Pour les seins plus volumineux présentant un affaissement modéré à important, des résultats esthétiques supérieurs sont obtenus grâce à l'autogreffe de tissu.

Le sein contralatéral

Le devenir du sein controlatéral (l'autre sein non affecté) est déterminé par la patiente. Si elle est satisfaite de la forme et du volume de l'autre sein, aucune autre intervention n'est nécessaire. Cependant, on opte parfois pour une augmentation, une réduction ou un lifting du sein naturel afin d'améliorer la symétrie.

Facteurs supplémentaires importants

Le choix de la technique de reconstruction est également influencé par des facteurs oncologiques. Les résections mammaires larges et étendues nécessitent une reconstruction par greffes de tissus microchirurgicales (lambeaux libres). En outre, la radiothérapie postopératoire est une contre-indication à l'utilisation d'implants. Par ailleurs, les possibilités logistiques et techniques de l'équipe de chirurgie plastique dans un cadre multidisciplinaire sont également des facteurs importants dans le choix de la technique de reconstruction. Enfin, les attentes du patient ont une influence importante sur la décision finale. Les patients ayant des attentes esthétiques élevées et la demande d'un résultat stable à long terme bénéficieront clairement plus d'une reconstruction autologue.

III. Chirurgie conservatrice du sein

La chirurgie conservatrice du sein cause des altérations mineures de la glande mammaire, surtout si on la combine à un remodelage glandulaire immédiat. Malgré cela, les effets subséquents de la radiothérapie peuvent entraîner une déformation significative du sein restant. La peau et les tissus mous sous-jacents de la zone irradiée deviennent oedémateux, la vascularisation diminue et une cicatrisation tissulaire importante finit par produire un aspect contrit, boisé. La fibrose qui a aussi lieu dans les muscles sous-jacents et les tissus mammaires résiduels peut provoquer un certain rétrécissement du sein en fin de compte.

L’altération de la forme et du volume du sein est jugée inacceptable par de nombreuses patientes. Bien que la chirurgie sur un sein irradié n'est pas recommandée, la déformation peut être telle que la chirurgie reconstructive avec apport de tissus bien vascularisés provenant de l'extérieur de la zone irradiée, peut être nécessaire.

Depuis les procès de Milan au début des années 1970, il y a eu un trend vers la chirurgie conservatrice du sein. Les techniques modernes de reconstruction du sein n'existaient pas encore à ce moment et la conservation du sein était une alternative séduisante à la mastectomie radicale ou radicale modifiée. Malheureusement, au fil des ans, cet enthousiasme excessif pour la conservation du sein a conduit à de nombreux résultats  insuffisants sur le plan cosmétique. Bien que des résultats excellents puissent être obtenus chez les patientes qui ont des seins volumineux, de nombreuses femmes minces à petits seins survivent à leur cancer avec pour résultat une fibrose post-radique importante, une rétraction glandulaire et une déformation de la plaque aréolo-mamelonnaire. Les résections larges, comprises entre un tiers et la moitié de la glande, conduisent invariablement à un mauvais résultat. De très bons résultats peuvent encore être obtenus avec une chirurgie conservatrice du sein, mais la sélection des patientes est essentielle pour ce faire.

La relation entre l’indice de masse corporelle, la taille des seins et la taille de la tumeur est extrêmement importante. De bons résultats peuvent être obtenus sans recourir à des lambeaux locaux ou à distance, ni à des implants ou autres tissus (p.ex. lipofilling), si moins de 1/8 de la glande mammaire est réséqué et qu’une fermeture primaire a pu être faite. La chimiothérapie néo-adjuvante peut aussi aider à réduire la taille de la tumeur en préopératoire et ainsi augmenter le nombre de candidates potentielles pour une chirurgie de conservation du sein.

Depuis que les chirurgiens spécialisés en oncologie mammaire ont commencé à réaliser que l'esthétique du sein était importante pour une femme après son traitement contre le cancer, il y a eu une évolution vers des marges d'exérèse plus limitées. Cette évolution s'est évidemment traduite par un plus haut taux de ré-excision. Sans le soutien de la chirurgie plastique, il peut être difficile de concilier l'excision suffisante de tissus autour de la tumeur permettant d'obtenir des marges oncologiques acceptables, avec la préservation de la forme naturelle du sein. C’est particulièrement vrai quand on considère la difficulté de prédire l'effet à long terme de la radiothérapie qui suit la tumorectomie.

En chirurgie plastique nous possédons les outils de reconstruction qui permettent le remplacement des pertes de substance après mastectomie totale ou partielle. Nous pouvons ainsi remodeler la glande mammaire ou introduire de nouveaux tissus dans la cavité de résection au moment de l’ablation chirurgicale pour atténuer l'importance des déformations. La disponibilité des chirurgiens plasticiens au sein de l'équipe de chirurgie conservatrice du sein offre aux chirurgiens oncologues la flexibilité nécessaire à obtenir des marges de résection plus larges sans s’inquiéter d’un résultat esthétique inacceptable, ce qui permet donc de réduire le taux de ré-excision. Avec les procédés de reconstruction modernes, nous pouvons maintenant fournir une sécurité oncologique équivalente tout en offrant une meilleure chirurgie conservatrice du sein. La présence d'un chirurgien plasticien dans le centre du sein peut donc influencer la façon dont un chirurgien oncologue décide de traiter un cancer du sein.

Le large éventail de pertes de substance secondaires à la CCS  rencontré par un chirurgien plasticien est le résultat d'un certain nombre de variables comme l'orientation de l'incision de la peau, la taille des seins avant l’opération, le pourcentage de parenchyme mammaire réséqué, l'emplacement de cette résection, l'intensité et la méthode d’administration de la radiothérapie et la réponse du patient à la radiothérapie.

Dans la chirurgie du sein conservatrice du sein comme dans la mastectomie, l'orientation des incisions cutanées est de la plus haute importance.

Dans les quadrants supérieurs, des incisions circonférentielles, dans ou parallèlement à la circonférence de l'aréole, sont recommandées pour limiter leurs extrémités à la zone couverte par un soutien-gorge.

Dans les quadrants inférieurs, les incisions radiaires sont acceptables. Ces cicatrices peuvent ensuite être utilisées lors des corrections secondaires pour réajuster, réduire ou remonter le sein. Les incisions radiaires peuvent aussi être combinées avec une incision horizontale dans le sillon sous-mammaire (schéma 1).

Différentes possibilités de reconstruction existent, en fonction de la perte de volume du sein après la résection ou après la radiothérapie (tableau I).

Des différentes possibilités de reconstruction

• Fermeture directe: si la glande mammaire restante est souple et bien vascularisée, l'avancement simple des tissus avoisinants peut être utilisé pour combler les petites pertes de substance.

• Lambeau glandulaire local: des petits morceaux de tissu mammaire, en particulier à la partie inférieure de la glande, peuvent être déplacés pour corriger des pertes de substance peu importantes ou des irrégularités du contour. C’est une technique simple qui demande peu de temps opératoire et qui laisse des cicatrices discrètes. Cette technique est aussi fréquemment utilisée pour remonter ou réduire simultanément le sein affecté (photos 2). Les lambeaux locaux aléatoires causent souvent des problèmes de guérison de plaie en raison des changements radio-induits sur une surface étendue. Il est donc parfois nécessaire de reconstruire avec des tissus régionaux ou lointains sains et bien vascularisés.

• Lambeau locorégional de tissus mous du flanc ou du dos: si une partie du quadrant externe du sein a été excisée, la perte de substance qui en résulte peut être comblée en déplaçant des tissus du dos ou du flanc.

• Lambeau libre à distance: la peau et la graisse sous-cutanée de l’abdomen, ou plus rarement du dos, peuvent être transférés pour reconstruire un sein entier.

• Si la forme du sein irradié est acceptable, mais qu’il y a une différence de volume entre les deux seins, une autre option consiste à adapter le sein controlatéral (l’autre sein). Cela peut aller d'un lifting simple du sein à une réduction mammaire.

Il est important de se rendre compte que les possibilités de reconstruction après une chirurgie conservatrice du sein ne se limitent pas à des lambeaux locorégionaux ou à du lipofilling. Pour les femmes avec de petits seins, pour celles qui doivent subir une résection locale étendue et pour les femmes qui souhaitent une chirurgie de réduction du risque carcinologique, une mastectomie d’épargne cutanée avec reconstruction primaire peut également être une possibilité, à condition qu’aucune radiothérapie adjuvante ne soit nécessaire. Une étude récente a montré que dans des cas sélectionnés (femmes avec de petites tumeurs qui sont aussi de bonnes candidates pour une CCS), une mastectomie d’épargne cutanée avec reconstruction primaire autologue donne des résultats significativement meilleurs sur le plan esthétique que ceux obtenus avec un groupe similaire de patientes bénéficiant d’une chimiothérapie pré-opératoire associée à une chirurgie conservatrice du sein et à la radiothérapie.

Il est difficile d’atteindre des pertes de substance du quadrant supéro-médial du sein avec des lambeaux locorégionaux, or cette zone est également difficile à reconstruire lorsque de la peau a été réséquée. Si la perte de substance ne permet pas un lipofilling, on peut envisager une mastectomie d’épargne cutanée avec reconstruction mammaire autologue primaire, ce qui réduit par ailleurs le risque oncologique à long terme.

Timing de la reconstruction mammaire partielle 

Malheureusement, avec la chirurgie conservatrice du sein, nous avons vu des résultats esthétiques suboptimaux après reconstruction immédiate par lambeau et radiothérapie. Les autres inconvénients de la reconstruction partielle autologue immédiate sont le risque de marges de résection positives et la difficulté logistique d’organiser la prise en charge de ces cas dans les jours ou les semaines qui suivent un diagnostic de cancer du sein.

Toute femme qui bénéficie d’une reconstruction partielle immédiate par lambeau locorégional et qui doit faire face à des marges de résection positives, à une récidive tumorale précoce ou à une fibrose du lambeau suite à la radiothérapie, a déjà perdu une possibilité de reconstruction. Une fois de plus, la sélection des patientes est la clé.

Nous offrons une reconstruction partielle immédiate par remodelage glandulaire ou  réduction mammaire aux patientes avec perte de substance de moins de 1/8 de la glande. Pour les résections de plus de 3/8 de la glande, une mastectomie d’épargne cutanée avec reconstruction immédiate soit par implant, soit par tissus autologues, est indiquée. Offrir une reconstruction immédiate aux patientes nécessitant une résection comprise entre 1/8 et 3/8 de la glande est discutable et nous préférons repousser la reconstruction finale 6 mois après la fin de la radiothérapie. Dans l’intervalle, la forme du sein peut être améliorée par redrapage de la glande restante, la cavité peut être remplie par un expanseur ou un implant temporaire, ou la patiente peut tout simplement accepter la difformité temporaire. L'adoption de cette stratégie préserve les possibilités de reconstruction et ne nous coupe donc aucun pont.

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Techniques de chirurgie conservatrice du sein

1. Le lambeau pédiculé musculo-cutané du grand dorsal (lambeau latissimus dorsi – lambeau LD)

L’utilisation du lambeau (LD) grand dorsal pour la reconstruction mammaire autologue a été décrite pour la première fois en 1977. Le lambeau est composé d'une partie ou de la totalité du plus grand des muscles du dos, le muscle grand dorsal (image 1), et d’un îlot de peau et de graisse qui le recouvre et qui peut être dessiné selon des formes et des directions variables (image 2a).  Le lambeau  est ramené sur le sein ou la paroi thoracique au travers d’un tunnel sous l'aisselle (image 2b). Les vaisseaux sanguins irriguant le muscle et la peau qui le recouvre proviennent du sommet de l'aisselle, il s’agit de l'artère et de la veine thoraco-dorsaux. Ces vaisseaux sanguins ne sont pas sectionnés pendant la chirurgie, ce qui signifie que les tissus du lambeau y restent attachés à tout moment. Le lambeau est donc dit «pédiculé», car aucune microchirurgie n’est nécessaire. Il s'agit d'une opération relativement simple et peu risquée, qui offre des résultats cosmétiques satisfaisants.

2. Le lambeau pédiculé (TDAP) perforateur de l’artère thoraco-dorsale

Ce lambeau ressemble beaucoup au lambeau LD, la principale différence étant que le muscle grand dorsal est incisé dans l’axe de ses fibres pour trouver les vaisseaux perforants du lambeau (qui le nourrissent). Aucun muscle ou nerf  d’importance n’est sacrifié. Le muscle grand dorsal reste dans sa position d'origine alors qu’un îlot de peau et de graisse est transféré pour la reconstruction du sein. Le lambeau (TDAP) perforateur de l'artère thoraco-dorsale (Dessin 3) préserve donc totalement la fonction du muscle grand dorsal. 

Ces deux techniques permettent la reconstruction d’importantes pertes de substance, en particulier dans les quadrants centraux et externes du sein. Le transfert d’une partie ou de la totalité du muscle grand dorsal peut affecter la fonction de l'épaule chez les personnes physiquement actives, alors que cette fonction est totalement préservée par un lambeau TDAP. Le transfert du lambeau TDAP sur le sein est malheureusement limité par la longueur des vaisseaux sanguins qui l’ irriguent depuis l'aisselle, de sorte qu'il ne peut être utilisé que pour la reconstruction de pertes de substance relativement latérales. La reconstruction d'un sein entier à l'aide de ces lambeaux nécessite généralement l'ajout d'un implant pour obtenir un volume suffisant.

Le principal avantage du transfert de tissus du dos dans la reconstruction mammaire est la moindre complexité de l'opération par rapport au transfert microchirurgical de tissus libres. Les inconvénients sont la quantité insuffisante de tissus pour la reconstruction mammaire complète et le risque de cicatrice inacceptable du site de prélèvement. En outre, si une grande quantité de graisse sous-cutanée et de peau est transférée, le contour du dos peut être affecté, ce qui conduit à une asymétrie. La couleur et la texture de la peau du dos sont par ailleurs différentes de celles du sein. Pour terminer il faut encore mentionner que la sensibilité ne peut pas être restaurée et que la contraction involontaire du muscle transféré peut parfois être problématique.

Les indications principales des lambeaux LD ou TDAP sont:

• Restauration du repli axillaire antérieur

• Combler les pertes de substance des quadrants externes du sein

• Couvrir un implant exposé

3. Tissu provenant du flanc thoracique (LICAP)

Beaucoup de femmes ont un petit excès de peau et de graisse latéralement à la poitrine. Les tissus cutané et adipeux du flanc thoracique sont alimentés en sang par les vaisseaux appelés perforants intercostaux (fig. 5). Comme avec le lambeau TDAP, on peut mettre à nu un îlot de peau en forme d'ellipse dans cette région, pédiculé sur les vaisseaux intercostaux : c’est le lambeau LICAP (lambeau lateral intercostal artery perforator). Le tissu est déplacé vers la poitrine sans interruption de l’irrigation sanguine. Il n’est donc pas nécessaire d’avoir recours à la microchirurgie. 

Ce lambeau laisse une cicatrice horizontale sur le flanc thoracique et la partie latérale du dos. Comme cette cicatrice peut être complètement cachée par le soutien-gorge et par le bras, elle n’est la plupart du temps que très peu visible. Le lambeau LICAP est utilisé de la même façon que le lambeau TDAP, il présente par ailleurs les mêmes avantages et inconvénients. Bien évidemment, seules les patientes disposant de suffisamment de tissu à cet endroit entrent en ligne de compte. Il n’est possible de corriger que de petits défauts de la partie latérale du sein avec cette technique.

IV. Reconstruction mammaire après une mastectomie

Introduction

Une mastectomie est encore indiquée et nécessaire pour de nombreuses patientes. Les facteurs qui poussent à prendre cette décision sont la taille de la tumeur primaire, une localisation défavorable de la tumeur, un cancer multifocal ou multicentrique et enfin une récidive après chirurgie conservatrice du sein préalable. Heureusement, nous nous sommes éloignés de la mastectomie radicale conventionnelle, de sorte que dans la plupart des cas, une mastectomie radicale modifiée ou une mastectomie d’épargne cutanée  sont proposées. En fonction des souhaits de la patiente,  et selon la taille et la forme du sein, une mastectomie d’épargne cutanée  peut être combinée avec une réduction de l'enveloppe cutanée ou une mastopexie (un lifting du sein). 

Le remplacement du volume mammaire et la restauration de la forme naturelle du sein peuvent être obtenus soit en utilisant des implants,  soit par transfert de tissus autologues (des tissus qui appartiennent au propre corps de la patiente) de l'abdomen, des fesses, des cuisses ou du dos. 

Lorsqu’on envisage une reconstruction mammaire primaire, le sillon sous-mammaire, le muscle pectoral et la peau du sein doivent tous être préservés pendant la mastectomie. Si la quantité de peau est insuffisante pour la reconstruction, l'enveloppe cutanée manquante doit être remplacée soit par de la peau d’un lambeau libre, soit par une expansion préopératoire en cas de reconstruction par implants. 

Pour les cas de reconstruction mammaire secondaire ou tertiaire, c’est l’importance des dégâts de l’excision chirurgicale et de la radiothérapie infligés aux différentes structures anatomiques de la poitrine qui doit être évaluée. Une ablation chirurgicale plus agressive, des doses de radiothérapie plus élevées (ou une sensibilité à la radiothérapie plus grande), un plus grand nombre de tentatives et de types de reconstructions préalables et l'absence de plaque aréolo-mamelonnaire rendront la reconstruction mammaire d’autant plus compliquée et auront un impact négatif sur le résultat final.

V. La reconstruction mammaire par implants

Un implant est par essence un ballon simulant la forme d'un sein, placé sous la peau ou sous les muscles de la paroi thoracique (muscles pectoraux). La couche externe du ballon est généralement constituée de silicone solide, alors que l’intérieur de l’implant est rempli par du gel de silicone ou par une solution saline.

Timing

Dans une reconstruction immédiate par implants, la cicatrice peut se limiter à l'emplacement de l'aréole, l'implant être mis en place par cette incision et la peau (dessin 1) refermée. Plus tard, on peut reconstruire le mamelon en utilisant la même incision, ce qui limite les cicatrices.

Dans une reconstruction secondaire par implants, la cicatrice de mastectomie horizontale ou diagonale est déjà présente, mais elle peut être réutilisée pour mettre en place  l'implant. Malheureusement, ces longues cicatrices de mastectomie restent visibles (dessin 2). Une reconstruction mammaire secondaire par implants peut être réalisée en une seule étape s'il y a suffisamment de peau sus-jacente ou si le sein est relativement petit. Dans ces cas, la prothèse est placée directement sous le muscle grand pectoral. Généralement, toutefois, la reconstruction est effectuée en deux étapes.

Lors de la première opération, un expanseur est placé sous la peau et les muscles de la paroi thoracique pour pouvoir les étirer et permettre la création d’une poche destinée à recevoir la prothèse définitive. Un expanseur est un implant relié à un petit réservoir sous-cutané qui est soit directement soudé à l’expanseur, soit placé à une certaine distance de celui-ci et relié par un petit tube. Le réservoir peut être percé par une aiguille pour permettre le remplissage de l’implant par une solution saline. Ce mécanisme permet une augmentation ou une diminution progressive du volume de l'expanseur. En général, le but de l’expanseur est d'étirer la peau sus-jacente de la paroi thoracique pour la préparer à une prothèse définitive. Le remplissage commence deux à trois semaines après la première opération. L’expanseur est rempli toutes les deux semaines, jusqu'à ce que la taille et le volume correspondent à l'autre sein. Parfois une expansion excessive est nécessaire pour obtenir une forme plus naturelle du sein. Lors de la seconde opération, l'expanseur est remplacé par une prothèse définitive (dessin 2).

Un expanseur définitif peut aussi être utilisé. La procédure est la même que pour un expanseur temporaire, sauf qu’il ne sera pas remplacé par une prothèse définitive. Cela permet d'éviter une opération, mais n'offre pas la possibilité d’ajustement quand la forme du sein est loin d'être idéale.

Types d'implants

La qualité des implants a considérablement augmenté au cours de la dernière décennie. La paroi de la prothèse utilisée pour la reconstruction est désormais rugueuse, de sorte qu'il est peu probable que l’implant se déplace après la chirurgie. Les nouvelles prothèses  existent en forme de goutte pour mieux simuler la forme d'un sein naturel. Au lieu du gel de silicone traditionnel, un gel cohésif est maintenant utilisé: si l'enveloppe de la prothèses se déchire ou se rompt, le gel cohésif ne se répand pas en-dehors de la prothèse (photo 3), ce qui rend les implants actuels beaucoup plus sûr.

Avantages de la reconstruction implants

La reconstruction mammaire par implants est une opération relativement courte,  simple à réaliser et occasionnant un faible risque de complications post-opératoires. Aucune cicatrice supplémentaire n’est laissée sur le corps et le volume des implants peut être ajusté selon la volonté de la patiente, si un expanseur est utilisé.

Inconvénients de la reconstruction par implants

Le principal inconvénient de la reconstruction par implants est le risque élevé de complications tardives. Les prothèses, comme tout autre dispositif médical, sont soumises à l'usure, ce qui mène à leur propre défaillance au bout du compte. Plus longtemps les prothèses restent en place, plus grand est ce risque. Les complications mènent à de nouvelles opérations, ce qui finit par causer un coût financier plus élevé que celui de la reconstruction autologue.

Les complications possibles

1. Les complications précoces

Comme pour toute intervention chirurgicale, un saignement, une infection et des problèmes de cicatrisation sont possibles. Le risque d’infection est un peu augmenté puisque les implants sont des corps étrangers. Des collections liquidiennes appelées séromes sont souvent retrouvées autour de l'implant après ce type de chirurgie.

2. Les complications tardives

• La constitution de la capsule et la capsulite contractile: la capsulite contractile est la complication tardive la plus fréquente de la reconstruction par implants. Elle se traduit par une induration et une déformation de la poitrine, avec ou sans douleur. Le tissu cicatriciel souple et élastique qui entoure l'implant au début s'épaissit et durcit au fil du temps. En règle générale, plus l'implant reste en place longtemps, plus grand est le risque de développer une capsulite rétractile. Une étude menée par la FDA (Food and Drug Administration) aux Etats-Unis a montré que les implants eux-mêmes ne causent pas de maladie par eux-mêmes, mais que les opérations répétées sont la cause principale des problèmes. En raison de cette augmentation du nombre d’opérations, le coût total de la reconstruction par implants est supérieur à celui de la reconstruction autologue. Un implant de reconstruction a une durée de vie estimée entre 7 et 10 ans.

• Les plis et ondulations de la peau sus-jacente

• Les rebords palpables de l'implant

• La douleur chronique

• Le déplacement ou la rotation de l'implant

• Les infections

• La fuite, la déchirure ou la rupture de l'implant causées par l’usure ou par un traumatisme

• La nécrose de la peau sus-jacente

• Les siliconomes: ils sont moins fréquents depuis que le gel de silicone est cohésif

Il n'y a cependant pas de lien entre les implants mammaires et les maladies auto-immunes, le cancer, la récidive du cancer du sein, les maladies dermatologiques ou les maladies dégénératives.

Dans notre expérience, qui concorde avec la littérature médicale, un traitement de radiothérapie, qu’il soit entrepris avant ou après la pose d'un implant mammaire, conduit à une augmentation significative de l'ensemble de ces complications. En outre, des complications tardives apparaîtront plus rapidement. Comme les effets de la radiothérapie peuvent s’étendre sur une période de 15 à 20 ans, de nombreux centres de reconstruction n’utilisent plus de prothèses en combinaison avec la radiothérapie.

Les patients doivent également se rendre compte qu'en pratiquant une reconstruction mammaire par implants, il est souvent impossible d'obtenir un résultat esthétique aussi excellent que celui obtenu par une reconstruction autologue.

Indications

La candidate idéale à une reconstruction mammaire par implants est une femme non-irradiée avec une petite poitrine sans ptose. De bons résultats peuvent être obtenus, en particulier avec les reconstructions bilatérales (photos 4, 5). Les patientes qui refusent les cicatrices supplémentaires ailleurs sur leur corps ou celles qui ont d’autres problèmes médicaux empêchant une longue intervention chirurgicale (maladies cardiaques, troubles de la coagulation, brève espérance de vie) sont également de bonnes candidates potentielles.

Il est important de comprendre que la reconstruction mammaire par implants n'est pas possible pour les patientes chez lesquelles le muscle pectoral a été complètement enlevé, les lambeaux cutanés de la mastectomie endommagés ou lorsque des altérations sévères dues à la radiothérapie sont présentes. 

Guide de pratique clinique fondé sur des données probantes : reconstruction mammaire avec expanseurs et implants

Les documents suivants contiennent des directives sur la reconstruction mammaire avec implants, compilées par un comité spécial de directives de l'American Society of PlasticSurgeons (ASPS), sur la base de données tirées de sources et de publications de grande valeur scientifique.

Versions complètes :

Breast Reconstruction With Expanders And Implant Evidence-Based Guideline.pdf

EIBR-ASPS Clinical Practice Guideline Summary Final.pdf

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VI. Lipofilling

Qu'est-ce qu'un lipofilling ?

Introduction

Le lipofilling (transfert de graisse ou greffe de graisse structurelle) est aujourd'hui une technique bien établie. L'un d'eux utilise la propre graisse du patient comme produit de remplissage permanent pour ajouter du volume aux tissus mous. Le tissu adipeux est retiré à l'aide d'une liposuccion classique et de fines canules, qui sont insérées par de petites incisions. Après filtrage, les cellules graisseuses isolées sont injectées au niveau des défauts tissulaires. Le lipofilling augmente non seulement le volume, mais il réduit également les cicatrices et améliore la qualité et l'élasticité de la peau sus-jacente. Le mécanisme d'action n'est pas entièrement connu, mais grâce à son application clinique répétée, cette technique a démontré sa sécurité et son efficacité.

Le lipofilling est utilisé pour l'augmentation du volume au niveau des tissus mous, le remodelage du corps, le rajeunissement du visage, la reconstruction faciale (par exemple, la maladie de Romberg) et la chirurgie mammaire (procédures reconstructives et esthétiques).

Technique

En préopératoire, les sites donneurs appropriés pour le prélèvement de graisse sont identifiés. Il s'agit de la face interne du genou, de la cuisse, de la fesse, de l'abdomen, des "poignées d'amour", du dos, de la face interne du bras et du cou. Les sites donneur et receveur sont photographiés afin de comparer les résultats pré et postopératoires.

Le lipofilling peut être réalisé sous anesthésie locale ou générale. L'anesthésie locale n'est utilisée que lorsque de petites quantités de graisse sont nécessaires. Le site donneur est toujours infiltré avec un mélange d'anesthésiques locaux et d'adrénaline pour réduire la douleur postopératoire et prévenir les hématomes.

Le lipofilling dure de 45 minutes à 3 heures, en fonction de la quantité de graisse à transférer. La graisse est prélevée par des incisions de 5 mm placées dans les plis de la peau, comme le pli inférieur de la fesse ou au niveau des zones normalement couvertes par des sous-vêtements. Des canules de 2 à 3 mm sont utilisées, mais plus la graisse est retirée superficiellement, plus la canule utilisée est fine (Fig. 1). La graisse est aspirée avec une pression négative élevée ou faible, selon l'indication et la préférence du chirurgien.

La graisse est recueillie dans un récipient spécialement conçu (Fig. 2), puis transférée dans des récipients plus petits, généralement des seringues de 10 à 20 cc qui sont centrifugées pendant 2 à 3 minutes. Cette opération permet de séparer les composants en huile, eau et une fraction cellulaire composée principalement de graisse et de cellules souches. L'huile et l'eau sont éliminées et la fraction cellulaire est conservée. La fraction cellulaire est transférée dans des seringues de 1, 5 ou 10 cc, en fonction du site receveur et du volume de graisse à injecter (figure 3). On ferme les incisions du site donneur avec des sutures résorbables et on applique des pansements.

La graisse est injectée par des canules dont le diamètre ne mesure que 1 à 2,5 mm (figure 4). Cela ne laisse pratiquement aucune cicatrice au niveau du site donneur. La couche de graisse sous-cutanée est injectée en effectuant des centaines ou des milliers de mouvements à travers la même incision, déposant les particules de graisse microscopiques à différents endroits. De multiples petits tunnels dans des directions opposées sont ainsi créés dans toute la couche de tissu mou.

La graisse injectée survit initialement parce qu'elle reçoit de l'oxygène et des nutriments de son environnement, mais cette source s'épuise progressivement. Dans le même temps, de nouveaux vaisseaux sanguins se développent vers les greffons graisseux (néoangiogenèse), qui envoient des signaux de stress. Si les particules de graisse sont trop grosses (plus de 3 mm) ou regroupées trop étroitement, les vaisseaux sanguins ne pourront pas les atteindre à temps. La partie centrale du greffon graisseux reste alors insuffisamment perfusée et va mourir. La graisse morte est transformée en huile sur laquelle elle est isolée via la formation d'un kyste. Ces kystes peuvent se résorber spontanément, mais lorsqu'ils sont trop volumineux, ils doivent être retirés chirurgicalement.

De plus amples détails sur cette technique sont disponibles à l'adresse suivante : www.lipofilling.com

Préopératoire

Il est essentiel de discuter au préalable de vos attentes. Dans de nombreux cas, deux ou trois traitements sont nécessaires pour obtenir l'effet désiré. Malheureusement, environ 50 % de la graisse injectée est absorbée après chaque procédure et le patient doit toujours en être conscient.

Plusieurs études scientifiques font état de taux de survie de la graisse compris entre 30 et 75 %. La perte de graisse peut être causée par un traumatisme chirurgical, des dépôts de graisse excessifs, l'apoptose (mort cellulaire programmée) ou d'autres mécanismes cellulaires destructeurs. Cela signifie qu'une surcorrection peut être nécessaire, mais la quantité de graisse qui peut être injectée au cours d'une séance est limitée par l'épaisseur et la laxité des tissus mous au niveau du site récepteur.

En général, on observe deux principales diminutions de volume postopératoires (Fig. 5) :

La première survient après environ 3 semaines, lorsque l'accumulation de liquide postopératoire (œdème) commence à disparaître.

La seconde est observée 4 à 6 mois plus tard, lorsque les cellules graisseuses mortes sont absorbées par l'organisme.

Les cellules graisseuses survivantes assurent un gain de volume à vie, mais les changements hormonaux et les fluctuations de poids peuvent être responsables de gains ou de pertes futurs.

Pour optimiser les résultats de l'intervention, les patients sont encouragés à ne pas fumer. En effet, le tabagisme diminue le taux de survie de la greffe de graisse et augmente le risque de complications, notamment un retard de cicatrisation.

Post-opératoire

De nombreux patients ressentent des zones d'engourdissement en postopératoire. Cela peut s'expliquer par des lésions mineures des nerfs sensitifs, un gonflement et l'anesthésie locale administrée. En outre, nous constatons également que les patients développent des ecchymoses dans les zones où la graisse a été prélevée et injectée.

Les patients doivent porter des vêtements de compression spéciaux après l'opération. Cela permet de réduire le gonflement et les ecchymoses au niveau du site donneur. En outre, la pression facilite la rétraction de la peau et son rattachement aux tissus mous sous-jacents. Le vêtement de compression doit être porté en permanence, jour et nuit, pendant 4 à 6 semaines. On peut enlever le vêtement brièvement, pour le laver ou prendre une douche.

Pendant les 3 premières semaines, il ne faut pas placer de glace ou de vêtement compressif, par exemple un soutien-gorge, au niveau de la zone réceptrice. Cela empêche la repousse de nouveaux vaisseaux sanguins dans la greffe de graisse. En outre, le fait de fumer s'oppose également à la formation de ces vaisseaux sanguins, et est donc strictement interdit.

Un traitement antidouleur régulier est parfois indiqué pendant les premiers jours, car le lipofilling peut provoquer une certaine gêne. Nous vous conseillons de ne pas conduire de voiture tant que vous ne vous sentez pas à l'aise et que vous ne vous estimez pas capable d'effectuer un arrêt d'urgence si nécessaire. Ne faites pas de tâches ménagères et ne soulevez pas d'objets lourds pendant les 7 premiers jours. La plupart des patients reprennent le travail 10 à 14 jours après leur opération. Cependant, les sports doivent être évités pendant au moins 4 semaines.

Complications postopératoires

A. Complications fréquentes

• Inconfort

• Engourdissement transitoire

• Ecchymoses

• Gonflement

B. Complications générales

• Hématome (hématome, <1%), nécessitant parfois une réintervention

• Infection de la plaie (<1%)

• Sérome (accumulation de liquide, <5%)

• Cicatrices hypertrophiques

C. Complications spécifiques à cette intervention

• Kystes, nodules (nodules) ou cicatrices sous-cutanées.

• Absorption de graisse qui nécessite parfois une séance de traitement supplémentaire

Avantages et inconvénients

A. Avantages

• Amélioration de la zone réceptrice et de la zone où la graisse a été prélevée.

• La graisse survivante reste en permanence sur place.

• Matériau entièrement naturel.

• Chirurgie d'un jour, inconfort minimal et courte période de récupération.

• Chirurgie peu invasive avec un faible risque de complications.

• Petites cicatrices au niveau du site donneur et aucune cicatrice supplémentaire au niveau du site receveur.

• Amélioration de la qualité de la peau sus-jacente. Cela peut être important après des lésions dues aux radiations ou au niveau du visage en cas de procédures de rajeunissement.

B. Inconvénients

• Des procédures répétées sont nécessaires.
  Le lipofilling ne fournit qu'une augmentation de volume, il ne fournit pas de peau supplémentaire. Lorsque cela est nécessaire, par exemple après une chirurgie pour un cancer du sein, des lambeaux de tissus sont appropriés.
  Le lipofilling n'est pas possible chez un patient très maigre.
  Des changements hormonaux ou des variations de poids peuvent être responsables d'augmentations ou de diminutions futures.
  Un remboursement du lipofilling n'est pas toujours prévu. Veuillez vous informer.

Références

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Le lipofilling dans la reconstruction mammaire

Amélioration des contours

Quelle que soit la technique de reconstruction - tissu autologue (Fig. 1) ou prothèses (Fig. 2), la forme et le contour généraux du sein peuvent être améliorés par l'injection de petites quantités de graisse.

Amélioration des contours et augmentation mammaire controlatérale

Au lieu de libérer et de remodeler à nouveau l'ensemble du lambeau lors d'une deuxième opération (à travers les mêmes cicatrices), il est désormais possible de remodeler le lambeau en utilisant une liposuccion locale pour éliminer le volume excédentaire et un lipofilling pour ajouter un peu de volume local. De plus, l'élargissement de l'autre sein peut également être réalisé dans le même temps. (Fig. 3)

Lipofilling après une chirurgie conservatrice du sein

S'il ne manque qu'une petite quantité de volume mammaire, une indentation au niveau du sein peut facilement être comblée en une ou plusieurs courtes séances de lipofilling (figures 4, 5). Lorsque la peau sus-jacente est trop tendue à cause de la radiothérapie, un petit volume de graisse est initialement inséré juste sous la peau pour restaurer l'élasticité de la peau irradiée. Lors de séances ultérieures, le volume peut être restauré lorsque l'expansion des tissus est à nouveau possible.

Références

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VII. La reconstruction mammaire totale par tissus autologues

La reconstruction du sein entier peut être réalisée en transplantant de gros morceaux de votre propre tissu. Ce tissu est généralement retiré d'un endroit où vous avez un surplus de tissu adipeux sous-cutané. Il s'agit généralement de la région de la paroi abdominale inférieure, mais elle peut également être parfaitement extraite des régions de la fesse, des poignées d'amour, des cuisses, du dos, etc. Il est important qu'avec les techniques modernes de chirurgie du lambeau perforateur, seule la peau et le tissu adipeux sous-cutané est retiré et le muscle sous-jacent est complètement préservé.

A. La reconstruction mammaire totale par tissues autologues - Général

Introduction

La reconstruction mammaire utilisant les tissus autologues représente actuellement le «gold standard», c’est à dire le meilleur et premier choix de reconstruction. Les patientes qui présentent un excès de tissus au niveau de l’abdomen, des fesses ou des cuisses peuvent prétendre à ce type de reconstruction. Le sein reconstruit aura un aspect naturel, souple et chaud au toucher. Les cicatrices s'estompent au fil du temps et le volume du sein varie avec les fluctuations de poids. La reconstruction par tissus autologues offre donc systématiquement les résultats les meilleurs et les plus stables sur le long terme.

Les tissus autologues peuvent être irradiés, si nécessaire, dans le cadre du traitement du cancer du sein, bien que le rayonnement puisse indurer une partie de la graisse et réduire le volume global de la reconstruction.

L'expérience montre que la reconstruction mammaire par tissus autologues est moins coûteuse que la reconstruction utilisant les autres techniques, puisque de nouvelles interventions chirurgicales sont rarement nécessaires. Cela profite à la fois à la patiente et au système de santé (publique ou privé).

Le principal inconvénient de la reconstruction par tissus autologues est la durée opératoire prolongée, puisque l’intervention chirurgicale initiale est plus compliquée. Il y a aussi le risque de perte partielle ou complète du lambeau, si des problèmes surviennent. Finalement, les patientes doivent accepter des cicatrices additionnelles ailleurs sur leur corps.

Toute patiente en suffisamment bonne forme et prête à endurer une longue opération chirurgicale est susceptible de bénéficier d’une reconstruction par tissus autologues. Les mauvaises candidates sont celles qui sont mal informées ou démotivées. Les fumeuses doivent arrêter de fumer 6 mois avant la chirurgie.

L'abdomen: lambeau DIEAP ou SIEA

Si une grande quantité de peau et de graisse sont nécessaires, le lambeau DIEAP (Deep Inferior Epigastric Artery Perforator) est le choix idéal. Beaucoup de femmes ont un excès de tissus entre le pubis et l'ombilic, ce qui permet la reconstruction de seins volumineux et la fermeture sans tension du site de prélèvement. La graisse de cette région est souple, sa consistance ressemble à celle du sein naturel. La texture et la couleur de la peau sont également similaires, et la reconnexion des nerfs sensitifs à ces tissus est possible.

En cas d’excès cutané mais avec une quantité de graisse insuffisante du site de prélèvement, on peut avoir recours à un lambeau DIEAP pour servir de «matrice vascularisée".  La technique du lipofilling permettra ensuite d’augmenter le volume du lambeau pour obtenir la symétrie mammaire.

S'il apparaît au cours de l’opération que l'approvisionnement en sang des tissus du ventre provient principalement de l'artère et des veines épigastriques inférieures superficielles, le chirurgien prélèvera un lambeau SIEA (de l’artère épigastrique inférieure superficielle) à la place du lambeau DIEAP. Ce lambeau SIEA est identique au lambeau DIEAP, mais il est associé à une morbidité du site de prélèvement encore plus faible parce que le fascia musculaire profond n'est pas incisé.

La cicatrice du site de prélèvement est positionnée suffisamment bas lors du prélèvement de ces deux lambeaux abdominaux  pour pouvoir être dissimulée par un sous-vêtement ou un maillot de bain. 

Fesse: les lambeaux SGAP et IGAP

Le lambeau perforateur de l'artère fessière supérieure (SGAP) et le lambeau perforateur de l’artère fessière inférieure (IGAP) sont des alternatives s'il n'y a pas de tissus donneurs en quantité suffisante sur le ventre ou en présence de cicatrices abdominales étendues. Les lambeaux fessiers sont également une possibilité de reconstruction lorsque l'abdomen a déjà été utilisé (reconstruction tertiaire).

Les femmes à morphotype ascétique peuvent également bénéficier d’une reconstruction par ce type de lambeaux. En effet, même les patientes pesant moins de 50 kg ont souvent assez de graisse à la partie supérieure de leurs fesses pour permettre une reconstruction. La cicatrice du site de prélèvement d'un lambeau SGAP peut facilement être cachée, même si une certaine asymétrie de la région fessière est souvent visible en post-opératoire.

Le lambeau I-GAP est une option de reconstruction pour les patientes qui présentent un affaissement de leurs fesses. La dissection d'un lambeau I-GAP peut cependant exposer le nerf sciatique ou les nerfs moteurs pour les muscles fessiers et la cicatrice qui en résulte peut être plus difficile à dissimuler.

Le dos

Le lambeau perforateur de l'artère thoraco-dorsale (TDAP) et le lambeau pédiculé musculo-cutané du grand dorsal (lambeau latissimus dorsi – lambeau LD) peuvent également être utilisés pour la reconstruction complète du sein, mais nécessitent l'insertion simultanée d'un implant mammaire pour obtenir un volume suffisant. Il s’agit donc de combiner la chirurgie compliquée des lambeaux avec les inconvénients de la reconstruction par implants. C’est pourquoi ce type de reconstruction ne nous sert que de solution de secours pour les reconstructions mammaires ayant précédemment échoué.

Un autre site donneur potentiel est le bas du dos. La région lombaire, juste au-dessus de la crête iliaque, présente une épaisse couche de graisse souple. Un lambeau perforateur de l’artère lombaire perforateur (LAP) peut y être prélevé. On pourra ensuite facilement le modeler en un beau sein, mais il nécessite une opération complexe de microchirurgie. L'artère et de la veine alimentant le lambeau sont courtes, il faut donc les rallonger par un greffon supplémentaire de vaisseaux provenant de l'aine, interposé entre les vaisseaux donneurs et receveurs. 

Le haut de la cuisse

Des lambeaux basés sur les perforantes des artères circonflexes fémorales médiale ou latérale (lambeau MCFAP ou LCFAP) seront uniquement utilisés si suffisamment de tissu adipeux excédentaire est présent du côté médial ou respectivement latéral de la cuisse. Ces lambeaux laissent des cicatrices disgracieuses que de nombreuses femmes trouvent inacceptables. On n’envisagera de les utiliser qu’après avoir exclu les autres sites donneurs potentiels. 

L'aine

Les lambeaux provenant des artères circonflexes iliaques superficielle (SCIAP) ou profonde (DCIAP) sont très rarement utilisés en raison de leur faible volume, du manque de fiabilité de leur approvisionnement en sang et de la difficulté technique de leur dissection (en particulier le système profond).

Préparation pré-opératoire

La sélection adéquate des patientes est la clé du succès de la reconstruction mammaire microchirurgicale élective par lambeau DIEAP.

Une anamnèse complète et un examen physique ont lieu lors de la première consultation. Les comorbidités et les cicatrices déjà présentes sur les sites donneurs potentiels sont notées. Une ancienne abdominoplastie est une contre-indication absolue à un lambeau DIEAP ou SIEA, alors qu’une lipoaspiration de l'abdomen ou de la région fessière n’est qu’une contre-indication relative. Si on envisage une reconstruction par lambeau DIEAP / SIEA ou par lambeau fessier malgré une précédente liposuccion, un duplex préopératoire détaillé ou un CT-scan des vaisseaux cutanés est essentiel.

La patiente doit être en bonne santé générale pour pouvoir supporter la chirurgie et l’anesthésie de longue durée associées au transfert de tissus libres. L'âge n'est pas limité, même si nous préférons habituellement opérer des patientes de moins de 85 ans. On recommande aux patientes obèses de perdre du poids afin de limiter l'incidence des complications préopératoires.

Les fumeuses doivent arrêter au moins six mois avant la chirurgie. En effet, le tabagisme multiplie par dix le risque d'hémorragie, d'infection et de retard de cicatrisation.

Les patientes doivent indiquer toute prise régulière de médicaments. L'aspirine, les anti-inflammatoires non-stéroïdiens et tous les médicaments à base de plantes doivent être évités durant les trois semaines précédant la chirurgie. On peut aussi vous recommander d’arrêter le tamoxifène en raison du risque augmenté de thrombose et d'embolie.

Une explication détaillée de l’opération est donnée, y compris les risques et les complications possibles, à la fois pour le site donneur et pour le site receveur. Les soins, l’évolution et la récupération post-opératoires habituels sont expliqués. Toute question résiduelle est satisfaite, et la motivation de la patiente est évaluée. Toute personne indécise quant à l’intervention doit avoir le temps nécessaire pour y réfléchir ou bénéficier d’un autre type de reconstruction mammaire.

Les examens préopératoires comprennent une étude de l'anatomie vasculaire de la plupart des sites donneurs potentiels. Par exemple, bien qu'il soit possible de prélever un lambeau DIEAP sans connaître la taille et la position exactes des perforantes, nous pensons qu'il est plus sûr et plus rapide de le faire en possédant ces informations à l'avance. Une angiographie par scanner est donc effectuée systématiquement pour les lambeaux DIEAP, afin de créer une carte en trois dimensions des vaisseaux perforants avec leurs coordonnées centrées sur l'ombilic. Non seulement l'emplacement et le diamètre des vaisseaux sont évalués, mais aussi leur flux sanguin et l’arborisation de leurs affluents. Cela contribue grandement à la bonne planification.

L'anatomie vasculaire des lambeaux fessiers varie beaucoup moins. C’est pourquoi un examen Doppler préopératoire manuel est généralement suffisant.

Les vaisseaux mammaires internes sont aussi évalués, car ils sont nos vaisseaux receveurs préférés en reconstruction mammaire.

D'autres examens préopératoires peuvent être organisés en fonction de vos différents problèmes de santé.

Il est conseillé d'éviter les aliments riches en fibres la veille de l'intervention et de ne pas manger ni boire après minuit. Préparez à l’avance de la nourriture, des boissons et des médicaments contre les douleurs en prévision de votre retour à domicile, surtout si vous vivez seule. Il peut aussi être utile d’organiser une aide ménagère pour la durée de votre rétablissement, que ce soit  par la famille et les amis ou par le biais de votre assureur médical.

Évitez l’utilisation des lotions, crèmes et parfums sur votre peau au cours des 24 heures avant l'intervention. Prenez avec vous des vêtements confortables, amples et élastiques car votre mobilité sera réduite immédiatement après votre opération. Votre séjour à l'hôpital dure habituellement entre 4 et 8 jours, s'il n'y a pas de complication.

Une fois à l’hôpital, on vous demandera de laver votre peau avec un savon désinfectant, de mettre des bas de compression et de vous raser la région pubienne. Votre chirurgien dessinera les marquages nécessaires à la chirurgie et prendra des photographies préopératoires. Les infirmières vous amèneront ensuite en salle d'opération.

1. L'Abdomen

Introduction

Une reconstruction avec les propres tissus du corps se fait principalement avec la peau et les tissus adipeux du bas-ventre entre le nombril et la région pubienne. Le tissu au niveau de l'abdomen imite le mieux la consistance du sein et, en outre, une quantité suffisante de tissu est généralement disponible chez la femme occidentale. L'élimination de cet excès de tissu adipeux améliorera également l'esthétique de l'abdomen.

Plusieurs techniques sont disponibles pour transplanter ce tissu. Le lambeau TRAM (transverse rectus abdominis musculo-cutané) a été décrit pour la première fois en 1979. Au cours des années 1980 et 1990, c'était la méthode standard pour réaliser une reconstruction mammaire autologue. Grâce au développement de nouvelles techniques chirurgicales, il est désormais possible d'utiliser la même peau et le même tissu adipeux de l'abdomen, sans endommager le muscle abdominal droit sous-jacent.

Quelques méthodes pour transplanter les propres tissus du corps de l'abdomen:

1. Le lambeau TRAM sur tige: le tissu donneur reste connecté au muscle abdominal droit sous-jacent. Le muscle est desserré en bas et tourné à travers un tunnel sous-cutané jusqu'à la paroi thoracique. Le muscle reste ainsi connecté à la grille thoracique à son origine, de sorte que l'apport sanguin à ce tissu reste intact.

2. Le lambeau TRAM libre: Dans cette technique, seule une partie du muscle abdominal droit est sacrifiée, mais son apport sanguin est complètement desserré. Certains vaisseaux sanguins de l'aine (vaisseau épigastrique inférieur profond) sont coupés puis connectés par voie microchirurgicale à des vaisseaux sanguins similaires au niveau de la poitrine ou des aisselles. Il faut environ 60 minutes pour rétablir le flux sanguin.

3. Le lambeau DIEAP: le lambeau perforateur de l'artère épigastrique inférieure profonde épargne tout le muscle abdominal droit. Les vaisseaux sanguins qui irriguent la peau sus-jacente et le tissu adipeux sont soigneusement recherchés. Les vaisseaux sanguins sont à nouveau coupés au niveau de l'aine et sont suturés chirurgicalement aux vaisseaux sanguins au niveau de la poitrine ou des aisselles. Encore une fois, il faut environ 60 minutes pour rétablir le flux sanguin.

1. Abdomen - TRAM Pédiculé

La peau et la graisse de l’abdomen inférieur, c’est à dire entre l'ombilic (nombril) et la région pubienne, restent  attachés au muscle droit de l'abdomen sous-jacent. Le muscle est sectionné à son extrémité inférieure puis retourné vers le haut et passé par un tunnel sous la peau jusqu’à  la paroi thoracique. L'origine du muscle reste attachée à la cage thoracique et l'approvisionnement en sang du lambeau (par l’artère épigastrique supérieure) est donc préservé.

Il y a deux inconvénients majeurs avec le lambeau TRAM pédiculé.

Tout d'abord, soit un soit les deux muscles grands droits doivent être sacrifiés, ce qui peut provoquer des problèmes fonctionnels. Les patientes peuvent remarquer un affaiblissement de la paroi abdominale, en particulier lors de la flexion du torse. Un bombement de la paroi abdominale ou une hernie peuvent aussi se développer du côté du muscle prélevé.

L’autre inconvénient concerne l’irrigation sanguine des tissus du lambeau, qui n'est pas toujours idéale en raison de la grande distance que le sang doit parcourir. De plus, la torsion du muscle permettant la mobilisation du lambeau peut aussi compromettre cet approvisionnement en sang.

Un lambeau TRAM pédiculé a donc une incidence plus élevée de nécroses partielles et de nécrose adipeuse. D’autre part, le lambeau TRAM pédiculé est plus difficile à modeler, et il existe souvent un renflement de l'abdomen supérieur correspondant au tunnel sous-cutané nécessaire à sa transposition. Par contre, le TRAM pédiculé est techniquement moins difficile à réaliser qu’un lambeau TRAM libre ou qu’un DIEAP libre parce qu’aucune microchirurgie n’est impliquée.

Incidence de complications

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Abdomen - TRAM libre

Le lambeau TRAM (transverse rectus abdominis musculocutaneous) libre a été développé pour répondre à certains problèmes posés par le lambeau TRAM pédiculé.

Avec un lambeau TRAM libre, on prélève la même quantité de peau et de graisse de la paroi abdominale, mais en ne sacrifiant que la partie inférieure du muscle droit de l'abdomen. La vascularisation du lambeau est assurée par l'artère et la veine épigastriques inférieurs profonds. Ces vaisseaux sanguins sont sectionnés au niveau de l'aine, puis le lambeau TRAM est complètement détaché du patient (dessins 1).

Le lambeau est transféré à la paroi thoracique, puis l'artère et la veine sont tous deux reconnectés à des vaisseaux similaires, que ce soit dans l'aisselle (vaisseaux thoracodorsaux) ou à côté du sternum (vaisseaux mammaires internes). Ces vaisseaux sanguins ont un diamètre de 15 à 25 mm et sont reliés entre eux à l’aide du microscope opératoire. C'est une chirurgie très fine et précise qui prolonge la durée opératoire.

Une quantité égale de peau et de graisse peut être utilisée, mais en ne sacrifiant qu’une petite partie du muscle droit de l'abdomen. C'est ce qu'on appelle un lambeau TRAM libre d’épargne musculaire (dessins 2). Il cause une faiblesse musculaire post-opératoire moins importante, et donc une incidence plus faible de problèmes de la paroi abdominale.

C’est la connexion microchirurgicale des vaisseaux (ou anastomose) qui peut potentiellement donner lieu à des problèmes. Un caillot de sang (une thrombose) se produit à cet endroit chez 3 à 4% des patientes, le plus souvent au cours des premières 48 heures suivant la chirurgie. Chacune des patientes ayant bénéficié de microchirurgie est donc étroitement surveillée par des infirmières spécialisées durant cette période. Si une thrombose se produit, une opération supplémentaire est nécessaire pour retirer le caillot et rétablir la circulation sanguine. Si le caillot ne peut pas être éliminé, il y aura perte totale du lambeau (0,5 à 1% des cas).

Par contre, en plus de réduire de réduire la faiblesse de la paroi abdominale, le TRAM libre dispose d'une alimentation sanguine améliorée, notamment par l’absence de torsion des vaisseaux du lambeau au cours de son transfert. Il est aussi plus facile de modeler le lambeau pour lui donner une belle forme de sein.

Incidence de complications

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3. DIEAP

Introduction

L'évolution de la chirurgie plastique est marquée par la manière d’utiliser l'abdomen inférieur comme source abondante et fiable de tissus bien vascularisés. On a commencé par utiliser des lambeaux pédiculés en forme de tube pour transférer ces tissus à leur site receveur. Par la suite, le lambeau transverse du muscle grand droit de l’abdomen (TRAM) a été décrit quand on s’est rendu compte que la peau et la graisse de la partie inférieure de l’abdomen constituaient le matériau idéal pour la reconstruction mammaire. Le TRAM pédiculé a ensuite été remplacé par le TRAM libre, car ce dernier offre une meilleure vascularisation des tissus du lambeau grâce à l’utilisation des vaisseaux dominants du système épigastrique inférieur profond.

Au milieu des années 1980, on s’est aperçu qu'un seul vaisseau perforant péri-ombilical de grand calibre (dessin 1) provenant de l'artère épigastrique inférieure profonde était suffisant pour perfuser tout le lambeau. En 1989, Isao Koshima (Tokyo) a confirmé cette constatation en publiant deux cas de "lambeaux cutanés épigastriques inférieurs profonds sans muscle grand droit". Robert Allen (New Orleans, Etats-Unis) et Phillip Blondeel (Gand, Belgique) ont ensuite étendu l'utilisation des lambeaux perforateurs de l'artère épigastrique inférieure profonde (DIEAP) à la reconstruction du sein et perfectionné la technique chirurgicale. Le lambeau DIEAP a rapidement gagné en popularité car il offre des résultats comparables à ceux du lambeau TRAM, mais sans la morbidité due au sacrifice du muscle droit abdominal.

L’abdomen inférieur reçoit du sang à la fois des artères épigastriques inférieures profondes et superficielles. Les chirurgiens ont donc ensuite décidé de transférer la même unité anatomique de l’abdomen inférieur, mais en utilisant l'artère épigastrique inférieure superficielle (dessin 2). James Grotting (Birmingham, Etats-Unis) a été le premier, en 1991, à utiliser le lambeau de l’artère épigastrique inférieure superficielle (SIEA) pour la reconstruction mammaire. Le lambeau SIEA cause une morbidité du site de prélèvement encore inférieure à celle du lambeau DIEAP, car l’aponévrose du muscle droit de l'abdomen n'est pas transgressée.

Au cours de cette période marquée par l'évolution rapide des découvertes scientifiques, les lambeaux perforateurs représentent la technique de choix (gold standard ou étalon-or) de la reconstruction des tissus mous. Ils offrent aux patients les meilleurs résultats potentiels associés à la morbidité du site de prélèvement la plus faible. À notre avis, les lambeaux DIEAP et SIEA devraient donc être le premier choix de reconstruction par lambeau envisagé pour la reconstruction du sein.

DIEAP - Technique chirurgicale

Les lambeaux DIEAP et SIEA se composent de la peau et de la graisse de l'abdomen inférieur (dessins 1). Contrairement au lambeau TRAM, aucune aponévrose ou muscle n’est sacrifié lors du prélèvement de ces lambeaux. En conséquence, il n'y a pas de perte fonctionnelle ni d'affaiblissement de la paroi abdominale antérieure.

Lors de la dissection du lambeau DIEAP, le muscle droit de l'abdomen est ouvert le long de l’axe de ses fibres. Les vaisseaux perforants qui traversent le muscle pour alimenter en sang la peau sus-jacente sont ensuite libérés du tissu conjonctif qui les entoure (dessin 2). Le muscle droit de l'abdomen reste donc intact, de plus son approvisionnement en sang, son innervation, sa fonction et sa force sont tous préservés.

Les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds sont ensuite sectionnés dans l'aine. On interrompt donc l’approvisionnement en sang du lambeau, mais les tissus peuvent survivre comme ça pendant 6 heures. Le lambeau est ensuite transféré à la paroi thoracique pour combler le site de mastectomie. Une artère et une veine ont été préparées simultanément à côté du sternum, au niveau de la 3ème ou de la 4ème côte. Il s’agit des vaisseaux mammaires internes ou vaisseaux thoraciques internes (dessin 3), comparables aux vaisseaux épigastriques inférieurs profonds, avec des diamètres compris entre 1 et 3mm. Les deux artères et les deux veines sont ensuite suturées à l'aide d'un microscope opératoire. Une fois les vaisseaux reconnectés, le flux sanguin est rétabli et le lambeau récupère rapidement.

La dernière étape consiste à modeler les tissus abdominaux en une forme de sein tridimensionnelle  plaisante et qui correspond au côté controlatéral. Lors d’une reconstruction mammaire à distance, il y aura obligatoirement une cicatrice en-travers du nouveau sein, puis il y aura la peau et la graisse sous-cutanée du lambeau de l'abdomen en-dessous (dessin 4 a-d). Une autre cicatrice, à la partie inférieure du nouveau sein, marque la limite entre les tissus du lambeau et  la paroi thoracique. Lors d’une reconstruction immédiate, les cicatrices varient en fonction de l'étendue de la chirurgie nécessaire pour retirer la tumeur, d'un cercle en forme de mamelon à un ovale de plus grande taille.

Pour les deux types de reconstruction mammaire, la cicatrice abdominale du prélèvement passe au-dessus du pubis, et s’étend d’une hanche à l’autre. Il y a aussi une autre cicatrice autour de l'ombilic (nombril).

Au niveau du site de prélèvement du lambeau, l’aponévrose recouvrant le muscle droit de l'abdomen est réparée. Cette fermeture se fait sans tension car il n’y a pas de résection d’aponévrose, c’est aussi pour cela qu’une réparation par filet prothétique n’est jamais nécessaire. La peau de l’abdomen restante est ensuite sous-minée jusqu’à la limite marquée par les côtes, l'ombilic ressorti , des drains aspiratifs insérés puis l'abdomen refermé couche après couche. Enfin, de la colle chirurgicale est appliquée sur les incisions, ce qui renforce la suture de la plaie et joue le rôle de pansement étanche à l'eau.

Il est possible de rétablir la sensibilité du lambeau DIEAP, si la perforante choisie est accompagnée d'un nerf sensitif. Ce nerf est la branche cutanée antérieure d'un des nerfs segmentaires mixtes qui innervent le muscle grand droit de l'abdomen. La branche cutanée latérale du quatrième nerf intercostal est le nerf receveur préféré, si elle peut être récupérée du site de mastectomie. Quand une connexion entre ces deux nerfs est possible, la récupération sensitive du nouveau sein est améliorée.

Le lambeau SIEA est plus approprié lorsque seule une quantité modérée de tissus est nécessaire pour la reconstruction du sein, parce que sa perfusion est moins fiable que celle du lambeau DIEAP et qu’elle ne franchit que rarement la ligne médiane. Les patientes en surpoids peuvent être de bonnes candidates à une reconstruction par lambeau SIEA parce que leur système vasculaire superficiel est souvent bien développé et parce que la moitié d'un volumineux pannicule abdominal peut être plus que suffisant à une reconstruction mammaire unilatérale.

La reconstruction mammaire bilatérale est une autre indication idéale à un lambeau SIEA parce qu’elle évite toute dissection intramusculaire. Une dernière bonne indication est la reconstruction partielle du sein pour laquelle un volume limité de tissu est nécessaire afin de corriger une déformation secondaire à une chirurgie conservatrice du sein.

Le retour à une vie normale a habituellement lieu 6 semaines après la chirurgie pour les femmes qui bénéficient d’une reconstruction par lambeau DIEAP ou SIEA. Cela inclut le sport, les loisirs et les activités professionnelles.

Références

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DIEAP - Avantages et Inconvénients

Avantages

• Les lambeaux DIEAP & SIEA offrent une source abondante de tissus souples bien vascularisés associés à un taux de complication semblable à celui des autres lambeaux libres.

• La morbidité du site de prélèvement est considérablement réduite car aucun muscle n’est sacrifié.

• Les cicatrices du site de prélèvement sont faciles à dissimuler.

• L’ablation de l'excès tissulaire de cette région améliore par ailleurs le contour de l'abdomen.

• L’asymétrie potentielle de la paroi abdominale et de l’ombilic qui peut se produire à la suite d'un lambeau TRAM, est éliminée.

• Le long pédicule vasculaire du lambeau DIEAP offre une plus grande flexibilité lors du positionnement du lambeau. Le modelage est donc plus facile, ce qui permet d’obtenir de meilleurs résultats esthétiques.

• Les douleurs postopératoires sont minimes. Une étude récente a montré que les patientes qui bénéficient d’une reconstruction par lambeau DIEAP ont besoin d'environ trois fois moins de médicaments antidouleur que celles qui bénéficient d’un lambeau TRAM.

• La durée d'hospitalisation est plus courte, ce qui réduit le coût des soins.

• Les patientes retournent au travail et à une activité physique normale plus rapidement.

Inconvénients

• La durée de l’opération peut être légèrement prolongée par rapport à celle d’un lambeau TRAM libre, en particulier quand l'anatomie vasculaire est défavorable.

• Le volume de tissu perfusé en toute sécurité avec un lambeau SIEA est légèrement inférieur à celui des lambeaux DIEAP ou TRAM.

• Le pédicule vasculaire du lambeau SIEA est relativement court, ce qui rend son positionnement et son modelage plus difficiles.

• Le lambeau SIEA est anatomiquement inconsistant, il  n’existe pas chez un tiers des patientes.

DIEAP - Exemples

Reconstruction mammaire unilatérale secondaire (à distance) 

Reconstruction mammaire unilatérale immédiatenilateral immediate breast reconstruction 

Reconstruction mammaire immédiate bilatérale

Reconstruction bilatérale mixte, à distance et immédiate

Reconstruction mammaire bilatérale secondaire

Photos 9: Photos pré-opératoire (a) et post-opératoire (b, c, d) d'une reconstruction à distance des deux seins en utilisant des lambeaux DIEAP bilatéraux après mastectomie radicale modifiée des deux seins. La reconstruction du mamelon et le tatouage ont été réalisés au cours d’une intervention chirurgicale distincte.

C. Le lambeau fessier

Introduction

Le bas de l'abdomen représente le site donneur principal pour la reconstruction mammaire autologue. Mais cette source de tissus est parfois limitée, comme par exemple chez les patientes très minces ou chez celles présentant des cicatrices étendues de la paroi abdominale antérieure. Dans ces cas, les fesses offrent une alternative utile au prélèvement de tissus pour la reconstruction du sein.

Le transfert microchirurgical d'un lambeau fessier musculo-cutané pour la reconstruction du sein a été décrit pour la première fois par Fujino et al en 1975. Malgré l'enthousiasme initial, l’utilisation de ce lambeau a été limitée en raison d’une dissection difficile, d’un court pédicule vasculaire et d’une morbidité importante du site de prélèvement. L'avènement des lambeaux perforateurs au début des années 1990 constitue une avancée technique majeure qui popularisera l’utilisation de ces lambeaux fessiers.

Les lambeaux perforateurs de l’artère glutéale supérieure (SGAP) et de l’artère glutéale inférieure (IGAP) utilisent les tissus de la partie supérieure, respectivement inférieure, de la fesse. La morbidité du site de prélèvement est réduite au minimum dans les deux cas, en évitant la résection inutile des importants muscles locomoteurs sous-jacents.

Il en résulte que le lambeau SGAP est notre premier choix pour la reconstruction mammaire autologue après le lambeau DIEAP.

Technique

Les deux lambeaux perforateurs de la fesse, tout comme le lambeau DIEAP du reste, sont uniquement composés de peau et de graisse sous-cutanée. Le lambeau perforateur de l’artère fessière supérieure (SGAP) est basé sur l'artère fessière supérieure (dessins 1, 2), alors que le lambeau perforateur de l'artère glutéale inférieure (IGAP) est basé sur l'artère glutéale inférieure (dessins 1, 3). Les vaisseaux sanguins qui alimentent ces deux lambeaux sont disséqués entre les fibres des muscles fessiers (dessins 4 a, b). Les muscles ne sont donc aucunement lésés par la chirurgie et restent entièrement fonctionnels en post-opératoire. Les vaisseaux (dessins 4c, d) sont ensuite connectés à l'artère et à la veine mammaires internes, se trouvant à côté du sternum.

Les lambeaux perforateurs de la fesse peuvent être modelés en un sein tridimensionnel d’excellente qualité (fig. 4e). La chirurgie remonte un peu la fesse et laisse une cicatrice diagonale qui sera cachée par les sous-vêtements ou le maillot de bain (fig. 4f).

Avantages

• Une quantité importante de tissus peut être récoltée à partir de la fesse. Même les femmes minces peuvent avoir suffisamment de tissus pour permettre ce type de reconstruction.

• Les vaisseaux sanguins qui alimentent les lambeaux perforateurs fessiers sont souvent de grande taille. De plus leur anatomie est moins variable que celle du lambeau DIEAP.

• L'emplacement de la cicatrice du site de prélèvement n'est pas vraiment visible quand on se regarde dans un miroir.

• La cicatrice du lambeau SGAP peut facilement être cachée par des sous-vêtements ou un maillot de bain.

Inconvénients

• La consistance plus ferme des tissus fessiers signifie que le modelage du sein est plus difficile. Une intervention chirurgicale additionnelle peut donc être nécessaire pour parfaire l'apparence de la reconstruction.

• La palette cutanée des lambeaux perforateurs de la fesse est souvent relativement petite. Lors d’une reconstruction secondaire, en particulier chez une femme mince avec une peau irradiée et indurée, il n’est pas toujours possible de recréer le tombé naturel de la poitrine.

• Il peut y avoir une certaine asymétrie des fesses, puisque les tissus ne sont prélevés que d'un côté.

• Le lambeau IGAP laisse une cicatrice dans le pli inférieur de la fesse ou juste en-dessous. Cette cicatrice peut être plus difficile à cacher.

• La chirurgie du lambeau IGAP peut exposer le nerf sciatique, ce qui peut entraîner des problèmes en position assise.

• Comme avec toute reconstruction microchirurgicale, le temps opératoire est prolongé. Un lambeau fessier unilatéral prend 5-6 heures et les cas bilatéraux prennent 8-10 heures.

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D. Le lambeau perforateur de l’artère lombaire (LAP)

En 1999, Kato et al ont décrit un lambeau perforateur pédiculé de l’artère lombaire (LAP), qui permet de reconstruire les pertes de substance de la région lombo-sacrée. Le lambeau perforateur de l’artère lombaire peut aussi être utilisé comme lambeau libre.  Les vaisseaux du lambeau LAP ont un grand diamètre, mais son pédicule est relativement court et nécessite presque toujours un greffon d'artère et  de veine provenant de l'aine pour le prolonger.

Les artères lombaires naissent de l'aorte abdominale descendante et émergent postéro-latéralement à la partie supérieure du corps de la 4ème vertèbre lombaire. Les perforantes sont situées entre le bord inférieur de la douzième côte et la crête iliaque (dessin 1).

Le lambeau perforateur de l’artère lombaire est dessiné selon un axe transverse ou oblique à partir de la ligne médiane du dos jusqu’à l'épine iliaque antéro-supérieure (dessin 2). Le lambeau peut être prolongé sur le côté au-delà d’une ligne verticale passant par le creux axillaire.

Le lambeau perforateur de l’artère lombaire est constitué de peau et de graisse sous-cutanée qui survivent grâce à deux vaisseaux sanguins, une artère et une veine. De la même manière que pour les lambeaux perforateurs de l’abdomen et de la fesse, les perforantes de l’artère lombaire sont disséquées entre les fibres des muscles du dos, qui restent intacts et fonctionnels. Le lambeau LAP est transféré à la poitrine d'une manière similaire aux autres lambeaux de tissus autologues, bien qu’ici un greffon vasculaire d’interposition soit presque toujours nécessaire. Le lambeau LAP permet de prélever des tissus adipeux du bas du dos et du bord supérieur de la fesse en abondance, ce qui facilite le modelage du nouveau sein. En plus de cela, la consistance de la graisse de cette région ressemble beaucoup à celle de la poitrine.

Le principal inconvénient de ce lambeau est son pédicule vasculaire très court qui nécessite toujours d’être rallongé par un greffon vasculaire. Ce greffon vasculaire est souvent prélevé dans la région de l'aine. Le prélèvement de ce greffon rallonge l'opération d’une heure environ. 

E. Les autres lambeaux

Le dos

Le lambeau pédiculé musculo-cutané du grand dorsal (lambeau LD) et le lambeau pédiculé perforateur de l'artère thoraco-dorsale (lambeau TDAP) ont été décrits dans le chapitre sur la chirurgie conservatrice du sein. Ces lambeaux peuvent aussi être utilisés pour la reconstruction mammaire complète, mais la quantité de tissus qu’ils offrent est souvent insuffisante, sauf si le sein est relativement petit.

Pour compenser ce manque de tissus, un lambeau du grand dorsal « élargi » peut être prélevé ou un implant mammaire peut être inséré conjointement. Un lambeau du grand dorsal élargi permet le prélèvement du muscle grand dorsal entier avec plus de graisse sous-cutanée associée. Ce prélèvement élargi de tissus crée une plaie sous-minée de grande taille à fort risque de développer un sérome récurrent et une asymétrie dorsale marquée.

Les lambeaux LD et TDAP sont donc souvent associés à un implant. Cette approche peut produire de bons résultats, mais elle combine les inconvénients de la reconstruction par implant (voir les complications des implants) aux inconvénients des lambeaux pédiculés du dos (voir les complications de la reconstruction par les tissus du dos).

Dans de nombreux centres, les tissus du dos sont réservés à une intervention de sauvetage après échec d'un lambeau libre ou d’une reconstruction par implant mammaire (Photos 1).

L'intérieur de la cuisse

La peau et la graisse sous-cutanée de l’intérieur de la cuisse, juste en-dessous de l'aine, peuvent être prélevées en lambeau libre, avec ou sans une partie du muscle gracilis sous-jacent (dessin 2). Il faut toutefois que la quantité de tissus soit suffisante pour justifier l’utilisation de ce site de prélèvement. Comme pour les autres lambeaux autologues, les tissus du lambeau sont transférés à la poitrine puis connectés microchirurgicalement aux vaisseaux mammaires internes.

L’avantage principal du site de prélèvement de l’intérieur de la cuisse, est le diamètre important associé à la facilité de dissection des vaisseaux sanguins qui alimentent le lambeau, ce qui réduit considérablement la durée opératoire. Malheureusement la quantité des tissus disponibles est souvent faible, ce qui limite cette zone à la reconstruction des seins de petite taille ou de taille moyenne. La cicatrice à la face interne de la cuisse qui résulte de cette reconstruction est souvent visible et descend au fil du temps en-dessous du pli de l'aine. Une dépression localisée peut également apparaître, ce qui limite le port des maillots de bain. Pour terminer, certaines patientes ont rapporté des problèmes au cours des rapports sexuels, une incidence élevée de séromes et des problèmes de cicatrisation.

Ce lambeau est donc recommandé pour la reconstruction des seins de petite taille et de taille moyenne des femmes chez lesquelles les tissus de l'abdomen,  de la fesse et du dos ne sont pas disponibles.

La crête iliaque

L'excès de peau et de graisse sous-cutanée recouvrant la crête iliaque (les «poignées d'amour») peut également être utilisé pour la reconstruction du sein (dessin 3). La vascularisation de ce tissu provient des vaisseaux circonflexes iliaques profonds ou superficiels. La dissection de ce lambeau est techniquement difficile et nécessite presque toujours le prélèvement du muscle oblique de l’abdomen sous-jacent.

Bien que l'amélioration esthétique de la zone recouvrant la crête iliaque puisse être majeure, le déficit fonctionnel peut également être important. D’autre part la cicatrice du site donneur traverse tout le flanc, c’est pourquoi ce lambeau n'est recommandé que dans des cas exceptionnels.

La face antérieure de la cuisse

Le lambeau antérolatéral de la cuisse (ALT) a été décrit par Song, Chen et al en 1984. Ce lambeau a été qualifié de «lambeau idéal de tissus mous », en raison de la polyvalence de cette grande pièce malléable de tissus, et de la faible morbidité occasionnée à son site de prélèvement (dessin 4).

Le lambeau ALT est vascularisé par une artère perforante de la branche descendante de l'artère circonflexe fémorale latérale et n'implique le sacrifice d'aucun vaisseau important, ni muscle. Le nerf cutané latéral de la cuisse peut être préservé avec le lambeau, ce qui permet une ré-innervation sensitive.

Bien que populaire pour la reconstruction de la tête et du cou, ce lambeau n’est que rarement utilisé pour recréer une poitrine en raison de la grande visibilité de la cicatrice du site de prélèvement.

L'arrière de la cuisse

L'un des derniers développements est le lambeau perforateur de l'artère fémorale profonde (lambeau PFAP) (dessin 5). Ce lambeau est constitué de l'excès de tissu situé sous le pli fessier, irrigué par des vaisseaux sanguins perforateurs provenant de l'artère profonde de la jambe. L'anatomie vasculaire de cette région pouvant varier considérablement, un examen angiographique préopératoire par tomodensitométrie est réalisé afin d'identifier les vaisseaux sanguins dominants.

Un des derniers développements de la reconstruction est l’utilisation du lambeau perforateur de l'artère fémorale profonde (PFAP) (dessin 5). L'excès de tissu en-dessous du pli fessier inférieur peut être prélevée sur les perforantes de l'artère fémorale profonde. L'anatomie vasculaire de cette région peut être très variable, mais une angiographie par CT-scanner permet d’identifier les vaisseaux dominants.

La cicatrice du site de prélèvement est cachée dans le pli fessier, mais peut descendre au fil du temps. Ici encore il est important de rappeler qu’il n'y a aucune perte fonctionnelle, car aucun muscle n’est prélevé. Le lambeau est transféré au thorax puis connecté microchirurgicalement aux vaisseaux mammaires internes.

Le lambeau PFAP est une possibilité de reconstruction chez les femmes un peu obèses chez lesquelles les alternatives plus courantes de reconstruction autologue ne sont pas disponibles.

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VIII. Quel technique quand?

Parmi les trois outils dont nous disposons (implants mammaires, greffes de tissus et lipofilling), la meilleure technique peut être choisie, celle qui convient le mieux à chaque cas individuel. Parfois, une combinaison de différentes techniques peut même être nécessaire pour obtenir le meilleur résultat.

La proposition que vous recevez est toujours très personnalisée, en fonction de vos antécédents médicaux et chirurgicaux. Par exemple, une personne qui a déjà été irradiée ne se verra pas offrir la même solution qu'une personne qui a déjà été irradiée.

Étant donné que l'approche est toujours très individualisée et se déroule toujours en consultation avec l'équipe oncologique multidisciplinaire, les propositions individuelles sont difficiles à comparer entre les patients.

Un plan complet vous sera également présenté, avec une attention particulière aux différentes étapes chirurgicales (le cas échéant), à la technique utilisée, aux complications possibles et aux avantages et inconvénients.

En général, nous distinguons: les

• patientes après une chirurgie mammaire conservatrice, les

• patientes après une mastectomie complète

IX. Complications par la suite d'une reconstruction mammaire

Même dans le meilleur hôpital avec la meilleure équipe chirurgicale, des complications sont toujours possibles. Le risque de contracter de graves complications est extrêmement faible. Les complications générales telles que les saignements, les infections et les troubles de cicatrisation sont toujours possibles (le risque varie entre 0,1 et 5%) et sont faciles à traiter.

D'autres complications plus spécifiques sont discutées plus en détail ici.

Les complications possibles

1. Les complications précoces

La mise en place d'une prothèse mammaire est une procédure relativement simple, associée à de très rares complications initiales.

Malgré cela, comme après toute intervention chirurgicale, il y a toujours un risque de saignement, d’infection, de retard de cicatrisation, de thrombose veineuse profonde et plus rarement d'embolie pulmonaire. La prothèse mammaire est un corps étranger, ce qui augmente le risque d’infection. En post-opératoire on peut aussi retrouver des collections liquidiennes appelées séromes autour de l'implant.

Comme pour toute intervention chirurgicale, un saignement, une infection et des problèmes de cicatrisation sont possibles. Le risque d’infection est  un peu augmenté puisque les implants sont des corps étrangers. Des collections liquidiennes appelées séromes sont souvent retrouvées autour de l'implant après ce type de chirurgie.

2. Les complications tardives

La capsulite rétractile est la complication tardive la plus fréquente après une chirurgie mammaire avec prothèses.

Une capsule est une couche de tissu cicatriciel qui se forme autour d'un implant. Elle est produite naturellement par notre corps en réponse à la présence d'un objet étranger. Initialement, la capsule est mince et malléable, et l'implant est souple à la palpation (dessin 1). Plus tard, la capsule peut commencer à s’épaissir et l'implant sera de plus en plus dur à la palpation (dessin 2).

La capsule peut continuer à se contracter et comprimer l'implant (dessin 3), on parle alors de capsulite contractile ou de coque. La capsulite contractile déforme l’implant et provoque des douleurs (dessin 4). La cause exacte de la survenue de la capsulite contractile est inconnue.

La capsulite contractile peut survenir à n'importe quel moment après la chirurgie, même si elle est plus fréquente pour les prothèses qui sont en place depuis longtemps. Le risque de capsulite contractile augmente jusqu’à atteindre 70% après une radiothérapie.

Lorsque la capsulite contractile est si importante qu’elle déforme le sein (stade IV selon Baker) (dessin 5), elle peut être traitée soit en relâchant la capsule (capsulotomie), soit en l’éliminant complètement (capsulectomie). Dans certains cas, la prothèse doit aussi être remplacée.

Les autres complications tardives comprennent le déplacement de l'implant, la présence de bords prothétiques palpables, les douleurs chroniques et l’apparition de plis de la peau au-dessus de la prothèse.

Les prothèses peuvent se déplacer si elles ont été mal positionnées au cours de l’opération ou suite aux contractions du muscle grand pectoral (photo 6). Des ondulations (ou plis) apparaissent quand l’épaisseur des tissus au-dessus de la prothèse est moindre et que la surface de l’implant devient apparente (photo 7).

Si la peau recouvrant la prothèse est très mince, l'implant peut réussir à la perforer par friction (photo 8). En plus de cela, les implants peuvent eux-mêmes se rompre, mais ils ont généralement une durée de vie moyenne de 8 à 10 ans avant de devoir être remplacés.

On ne voit que rarement les complications des anciennes prothèses, avec rupture de l’enveloppe et fuite du gel de silicone aboutissant à un «siliconome" ailleurs dans le corps.

Les prothèses mammaires n’augmentent pas le risque de récidive du cancer du sein, d'apparition d’autres cancers, de maladies auto-immunes, de problèmes dermatologiques ou de maladies dégénératives.

D’après notre expérience et d'après la littérature médicale, la radiothérapie du sein, que ce soit avant ou après avoir mis en place une prothèse, conduit à une augmentation de l'incidence de ces complications. D’autre part, les complications apparaissent plus tôt après la radiothérapie. Comme les effets de la radiothérapie peuvent s’étendre sur 15-20 ans, de nombreux centres de reconstruction n’utilisent plus de prothèse pour la reconstruction mammaire associée à une radiothérapie.

Pour terminer, les patientes doivent comprendre qu’une reconstruction mammaire par prothèse ne pourra le plus souvent pas égaler les résultats esthétiquement supérieurs, stables et durables obtenus par une reconstruction mammaire autologue.

Les complications potentielles de la reconstruction autologue

Les complications des tissus transférés au sein

Toute intervention chirurgicale comporte des risques et peut engendrer des complications: hémorragies, infections (photos 1, 2), hématomes (collections de sang), retard de cicatrisation des plaies, thrombose veineuse profonde et plus rarement embolie pulmonaire. 

La microchirurgie comporte, en plus de celles-ci, des complications qui lui sont propres. Ces complications peuvent survenir pour tout tissu transféré au sein lors de la reconstruction. La complication la plus grave de la microchirurgie est la survenue d’un caillot de sang à l'endroit où les vaisseaux sanguins ont été reconnectés (dessins 3a-c). Cela peut se produire en raison d’un problème de la paroi des vaisseaux (athérosclérose, par exemple), d’un trouble de la coagulation, d’une compression post-opératoire des vaisseaux sanguins ou, plus rarement, d’une erreur technique.

Les complications microchirurgicales surviennent presque toujours au cours des 72 premières heures suivant la chirurgie. Une fois cette période critique dépassée, les vaisseaux sanguins ont fini de guérir et les tissus transférés devraient survivre. Il est donc important que les infirmières surveillent régulièrement le lambeau pendant cette phase post-opératoire initiale. Le flux sanguin à l’intérieur du lambeau est ainsi contrôlé aux heures, puis aux deux heures. Ce suivi commence en salle de réveil pour se poursuivre à l’étage, quand la patiente retourne dans le service. Le personnel médical et votre chirurgien sont immédiatement informés en cas de changement. Une décision de reprise au bloc opératoire peut être prise, pour permettre le retrait de tout caillot et le rétablissement de la circulation sanguine (revascularisation). Notre taux de reprise actuel est  d’environ 3%.

Dans de rares cas, soit environ 0,7% des lambeaux, il n'est pas possible de rétablir la circulation sanguine, ce qui mène à la perte totale du lambeau (photo 4). Cela signifie donc que plus de 99% de nos patientes vont bénéficier d’une reconstruction mammaire de qualité qui va durer toute leur vie. Dans le cas peu probable d’une perte totale du lambeau, une consultation est organisée pour discuter des autres techniques de reconstruction mammaire dont vous pouvez bénéficier.

La nécrose partielle du lambeau, en raison d’une mauvaise perfusion tissulaire ou de variations anatomiques de l’approvisionnement en sang, se voit dans 7% des lambeaux DIEAP (fig. 5). Une nécrose de tissu adipeux complique 6% des cas, mais ce chiffre peut être plus élevé chez les fumeuses ou les patientes qui ont bénéficié d’une radiothérapie post-opératoire. Une nécrose de tissu adipeux est palpée comme un nodule ferme dans le sein reconstruit. La majorité des zones concernées s’assouplissent au fil du temps et l'imagerie radiologique peut être utilisée pour les différencier d'une récidive de cancer du sein. Dans les cas qui persistent pendant plus d'un an ou en cas de doute oncologique, la nécrose de tissu adipeux peut être excisée chirurgicalement.

Les complications au niveau du site donneur

Les complications générales s'appliquent au site donneur (fig. 6). Un retard de cicatrisation se produit chez 6% des patientes mais il est souvent associé au tabagisme. Un sérome, qui est une collection de liquide clair, se développe chez environ 2% des lambeaux DIEAP mais est beaucoup plus fréquent dans les suites des lambeaux SIEA en raison de la nécessité d’une dissection plus étendue dans la région inguinale. Pour terminer, une tuméfaction persistante du bas-ventre après le prélèvement d’un lambeau abdominal se voit dans moins de 1% des patientes. Nous n'avons jamais mis en évidence de véritable hernie incisionnelle suite à un lambeau DIEAP. Cela représente une amélioration majeure par rapport au lambeau TRAM et prouve de manière claire la réduction de la morbidité du site donneur permise par les lambeaux perforateurs. Après une reconstruction par lambeau TRAM, la paroi inférieure de l'abdomen est affaiblie, conduisant parfois à la formation d’une hernie, même si cette dernière peut être corrigée chirurgicalement.

Les complications possibles de la reconstruction par lambeau autologue du sein

X. La période post-opératoire

La période post-opératoire immédiate

Principes généraux

De manière générale, on peut affirmer que les interventions nécessitant de déplacer ou de découper un ou plusieurs muscles sont beaucoup plus douloureuses que les interventions qui ne touchent pas les muscles. Ainsi, une prothèse placée devant le muscle grand pectoral (sous la peau) causera moins de douleurs qu’une prothèse ou un expanseur qui est placé derrière.

Le même principe s'applique à la reconstruction mammaire autologue. Un lambeau TRAM (transverse rectus abdominis musculocutaneous) implique de couper et de retirer un morceau du muscle droit de l'abdomen, alors qu’un lambeau DIEAP (perforateur de l’artère épigastrique inférieure profonde) n’implique que d’écarter les fibres musculaires sont pour accéder aux vaisseaux sanguins perforants (qui alimentent le lambeau). La reconstruction par lambeau TRAM provoque donc habituellement des douleurs post-opératoires plus importantes qu'un lambeau DIEAP pour lequel les douleurs sont décrites comme faibles à modérément sévères. Pour toute intervention ayant nécessité de sacrifier tout ou partie du muscle grand droit de l’abdomen, il peut être nécessaire de porter une ceinture compressive autour du ventre pour une durée prolongée.

On peut s’attendre à une guérison complète des plaies en trois semaines environ. La patiente ressent souvent une tension à l’endroit où du tissu a été retiré, par exemple au niveau de l’abdomen suite à un lambeau DIEAP ou au niveau du sein après l’insertion d’une prothèse. Il s’agit d’un phénomène normal qui disparaît au cours des deux premiers mois après l’opération.

La reconstruction mammaire nécessite habituellement une période de récupération de quatre à six semaines. Si votre travail n’implique que des travaux légers, comme du travail administratif, il vous est même parfois possible de recommencer plus tôt. Par contre, toute personne effectuant un travail manuel lourd devrait bénéficier d’une récupération complète de six semaines.

Soins post-opératoires

Chaque patiente qui subit une anesthésie générale est admise en salle de réveil après son opération. Du personnel médical spécialisé est là pour suivre votre évolution et prendre soin de vous. Plusieurs patients peuvent être suivis et traités simultanément en salle de réveil. Il est possible que vous deviez passer la nuit en salle de réveil ou dans une pièce adjacente équipée pour traiter les patients nécessitant des soins continus.

En salle de réveil, votre état général et la reconstruction de votre sein sont évalués. Si vous avez bénéficié d’un lambeau microchirurgical libre, un suivi régulier du lambeau a lieu, et ce suivi est très important. Votre infirmière contrôlera le lambeau toutes les heures, à la fois visuellement et manuellement pour évaluer son irrigation sanguine. Plus tôt un problème est détecté, plus grandes sont les chances de pouvoir corriger le problème. Ce suivi régulier va altérer votre sommeil, de sorte que votre première nuit après la chirurgie soit peu reposante.

Quand vous vous réveillerez en salle de réveil, vous remarquerez les choses suivantes: 

• Votre poitrine est recouverte d'un drap amovible, de sorte que votre reconstruction puisse être facilement évaluée.

• Cathéters intraveineux et / ou artériel: généralement deux cathéters intraveineux sont placés dans le bras opposé au côté de la reconstruction. Ils sont utilisés pour administrer des liquides, du sang (si nécessaire) et des médicaments. Chez les patientes connues pour des problèmes de coeur et / ou de pression artérielle, un cathéter artériel peut également être inséré pour un suivi plus précis. Les cathéters sont retirés une fois que vous recommencez à manger et à boire.

• Sonde gastrique: elle est introduite par le nez dans votre estomac pour drainer l'excès de liquide qui s’y trouve et empêcher le reflux du contenu gastrique dans les poumons. La sonde gastrique est habituellement retirée avant votre réveil et ne reste en place pendant les premières 24 heures que dans des circonstances exceptionnelles.

• Sonde urinaire: elle mesure votre débit urinaire et augmente votre confort. Ce cathéter est retiré dès que vous pouvez marcher jusqu'à la salle de bain, soit environ 48 heures après l’opération.

• Vision trouble: un onguent protecteur est appliqué sur vos yeux pendant l’opération. L’onguent peut causer des troubles de la vue (vision floue) qui disparaissent généralement en quelques heures.

• Câbles ECG *: utilisé pour surveiller votre fonction et votre rythme cardiaque.

• * Manchette à pression: se gonfle régulièrement pour contrôler votre pression artérielle.

• Oxymètre de pouls *: dispositif placé sur un de vos doigts ou orteils pour mesurer la quantité d'oxygène dans votre sang et la fréquence de votre pouls.

• Oxygène: peut être temporairement administré par le nez ou la bouche si, à la suite de l'anesthésie, votre respiration est insuffisante.

• Bas de contention: vous devez porter des bas spéciaux (anti-thrombotiques) pour prévenir la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire pour toute la durée de votre séjour à l'hôpital. En plus des bas, une injection sous-cutanée d'héparine de bas poids moléculaire par jour est aussi administrée. Pour les reconstructions impliquant des lambeaux de la fesse ou de la cuisse, on vous habille avec des sous-vêtements de compression spécifiques à la fin de votre opération.

• Des bottes de compression: sont utilisées si vous êtes à risque élevé de thrombose veineuse profonde et / ou d’embolie pulmonaire. Elles sont retirées une fois que vous pouvez vous mobiliser.

• Drains: un certain nombre de tubes en plastique sont placés au niveau de votre reconstruction mammaire et de la zone de prélèvement. Ils permettent de retirer tout excès de sang ou de liquide qui s'accumule dans vos plaies. Les drains restent en place jusqu'à ce qu’ils rendent des quantités de liquide minimes, ce qui peut prendre plusieurs jours.

• Positionnement: vous serez en position assise (lambeau DIEAP) ou à plat (lambeau fessier ou lambeau de la cuisse) suite à une reconstruction mammaire microchirurgicale. En revanche, la position qui fait suite à une reconstruction mammaire par implant n’est pas aussi importante. Vous serez immédiatement invitée à bouger les bras et les jambes pour prévenir la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire. Le lendemain de la chirurgie, les patientes sont invitées à se lever et à s'asseoir au bord du lit

• Douleur: le seuil de douleur de chacun est différent, mais la douleur postopératoire est habituellement minime. Elle peut presque toujours être contrôlée par une analgésie simple comme le paracétamol. Si vous ressentez des douleurs, vous devez en informer votre infirmière. Des doses plus élevées et des médicaments plus puissants peuvent être administrés en cas de nécessité.

• Régime alimentaire: aucun aliment ou boisson n'est autorisé le matin de votre opération. Vous pouvez par contre vous rincer la bouche avec de l'eau. En post-opératoire il faut commencer par boire de petites gorgées d'eau ou de boissons non gazeuses avant de reprendre progressivement une alimentation normale dès que vous vous sentez capable.

• Les selles: les médicaments contenant de la morphine administrés durant l’anesthésie peuvent provoquer une constipation post-opératoire. Si cela devient problématique, des émollients peuvent être donnés pour stimuler le transit intestinal.

• Autres médicaments: on peut vous administrer des médicaments supplémentaires par voie intraveineuse ou par voie orale en fonction de vos besoins. Votre traitement médicament habituel peut être repris après quelques jours, mais il faut toujours vous en assurer préalablement avec votre infirmière ou votre médecin.

• Surveillance du lambeau (reconstruction par tissus autologues uniquement): Il s’agit d’une surveillance clinique. La couleur du lambeau, sa consistance, sa température et son remplissage capillaire sont tous évalués régulièrement. La température du lambeau et de la peau environnante sont comparées en utilisant un indicateur autocollant spécial qui détecte toute variation de température. La surveillance initiale du lambeau est très fréquente: toutes les heures pendant le premier jour post-opératoire, toutes les 2 heures pendant le second jour post-opératoire et toutes les 4 heures pendant le troisième jour post-opératoire. En cas de changement défavorable du lambeau, vous devrez peut-être retourner en salle d'opération pour résoudre le problème.

 * Ces instruments sont retirés lorsque vous quittez la salle de réveil ou les soins continus.

Soins après l’hospitalisation

S'il vous plaît, ne commencez pas à fumer une fois que vous rentrez chez vous. Vous risquez de compromettre le flux sanguin destiné à votre reconstruction mammaire et donc de développer des complications.

Votre plus grand ennemi sera la fatigue. Elle résulte de la combinaison d’un sous-minage chirurgical étendu, d’une anesthésie prolongée et d’une diminution du nombre de globules rouges dans la circulation sanguine. Votre opération a créé de larges plaies sous votre peau qui ont besoin de temps et de beaucoup d’énergie pour guérir!

Nous vous recommandons d'être à l’écoute de votre corps et de prendre du repos à intervalles réguliers durant la journée. Abstenez-vous de conduire et de pratiquer des activités physiques intenses pendant les 6 premières semaines de votre rétablissement. Essayez également d'organiser un peu d'aide pour les tâches ménagères. Malgré cela, il est important de continuer à bouger et de pratiquer des activités physiques légères ou de courtes promenades.

Chaque personne récupère selon son propre rythme, mais il faut en général compter 2 à 5 semaines. 6 semaines après votre opération, vous serez en mesure de reprendre vos activités quotidiennes normales comme le travail, le sport, les relations sexuelles et les tâches ménagères.

Les patientes qui ont bénéficié d’une reconstruction par lambeau DIEAP doivent éviter  de porter des objets pesant plus de 2 à 3 kg (un sac à main ou un petit objet du mobilier) durant les 6 premières semaines. Cela permet d’éviter les augmentations de la pression intra-abdominale et de la tension au niveau des cicatrices interne et externe.

Pour les patientes qui ont bénéficié d’une reconstruction par lambeau de la fesse ou de la cuisse, la restriction du port de poids est moins grande. Vous devez toutefois éviter les excès de pression ou de tension sur les cicatrices du site de prélèvement. Des coussins peuvent s’avérer utiles pour éviter ce problème durant les premières semaines de votre convalescence.

Eviter l’appui direct sur votre reconstruction mammaire à tout prix: ne placez pas d'objets lourds sur votre poitrine, ne portez pas de vêtements qui la compriment (soutien-gorge ou autres habits) et ne vous couchez pas sur le lambeau lui-même. Vous pouvez par contre toucher votre reconstruction mammaire sans aucun risque.

Vous pouvez vous sentir fragile émotionnellement ou même ressentir un état dépressif léger après ce type de chirurgie. S'il vous plaît, n’hésitez pas en parler avec votre infirmière référente ou votre chirurgien plasticien. Bien que ce problème soit habituellement passager, une aide professionnelle peut être organisée en cas de besoin.

La région autour du sein reconstruit et la région du site de prélèvement resteront gonflées pendant 6 à 8 semaines en raison de l'accumulation de fluides (œdème). Dans ce contexte, il est parfois difficile de trouver des vêtements adaptés, mais soyez patiente, car le problème s’amende progressivement en quelques mois.

Si vous remarquez une augmentation de la rougeur, de la température, de l'enflure ou des douleurs au niveau de votre reconstruction mammaire ou du site de prélèvement, s'il vous plaît communiquez-le immédiatement avec votre chirurgien plasticien. La fièvre et les autres symptômes inhabituels doivent également être signalés dès que possible.

2 à 3 rendez-vous ambulatoires sont prévus suite à l’opération, afin de s’assurer de la bonne évolution des cicatrices et d’évaluer les progrès réalisés. Les points de sutures sous-cutanés se dissolvent spontanément, il n'y a donc rien à retirer. La colle cutanée se détachera progressivement en 2 à 3 semaines. Il n'y a habituellement pas besoin de pansement ou de soins de plaies supplémentaires. En cas de problème de cicatrisation, votre chirurgien plasticien vous donnera des instructions précises sur le type de soins et de pansement nécessaires.

Vous pourrez prendre une douche 48 heures environ après la chirurgie. Évitez les savons contenant des parfums ou des colorants et évitez de frotter les plaies. Prenez des douches de courte durée. Ne prenez pas de bain pendant les 4 premières semaines. Après la douche, vous pouvez sécher votre peau en la tamponnant gentiment avec une serviette ou à l’air froid d'un sèche-cheveux. Évitez l'air chaud car vous risquez de vous brûler par inadvertance  puisque la sensibilité de votre peau peut être temporairement amoindrie suite à la chirurgie. Une fois que les plaies sont guéries et que les croûtes sont tombées, commencez à hydrater vos cicatrices avec une lotion ou une crème hypoallergénique.

N'oubliez pas de manger des repas équilibrés, contenant beaucoup de calories, de minéraux (en particulier du fer) et de vitamines. Ce n’est pas le moment de faire un régime! Les aliments à privilégier sont les viandes rouges et blanches, les fruits et les légumes frais. N'hésitez pas à contacter le cabinet médical de votre chirurgien plasticien si vous avez des questions ou des préoccupations.

Six mois après votre reconstruction mammaire, une deuxième intervention chirurgicale est habituellement organisée pour ajuster la forme et le volume du sein reconstruit, corriger les cicatrices et reconstruire le mamelon. Quand c’est nécessaire, on profite aussi de cette deuxième opération pour remonter l’autre sein (le sein controlatéral) ou ajuster son volume (réduction ou augmentation).

Vous serez suivie à intervalles réguliers par les membres de l'équipe multidisciplinaire du centre du sein (chirurgien du sein, oncologue et chirurgien plasticien) à long terme. Des ultimes ajustements peuvent être apportés à votre reconstruction afin d'optimiser le résultat esthétique. Votre médecin généraliste joue également un rôle important de coordination et peut répondre à de nombreux problèmes et questions d’ordre général.