Introduction

En fonction de la taille de la tumeur, de la taille du sein, de l'emplacement de la tumeur, de la présence éventuelle d'autres tumeurs, du type de la tumeur et des préférences de la patiente, les types de résections suivants peuvent être effectués :

• Une tumorectomie : l'ablation de la tumeur avec une marge de sécurité.

• Une segmentectomie : l'ablation d'un segment du sein.

• Une mastectomie : l'ablation complète de la glande mammaire.

Vous trouverez plus d'explications sur ces procédures ci-dessous.

Ceci peut être combiné avec une biopsie du ganglion sentinelle des ganglions axillaires ou une ablation chirurgicale partielle des ganglions axillaires.

Si vous souhaitez obtenir des informations plus spécialisées sur notre approche générale de la chirurgie mammaire, vous pouvez en apprendre davantage sur le "principe des 3 étapes".

Le principe des 3 étapes

Le principe d’analyse du sein en 3 étapes a été développé pour aider à la description et au traitement des déformations complexes du sein chez la femme. Il divise la poitrine en 3 parties anatomiques simples : l'empreinte mammaire, le cône glandulaire et l'enveloppe cutanée.

L'application du principe des 3 étapes simplifie considérablement la planification et la prise en charge chirurgicale.

1. L’empreinte

L'empreinte représente le contour de la base du sein sur la paroi thoracique et constitue l'interface entre la face postérieure du sein et la cage thoracique. Elle représente les fondations de la structure tridimensionnelle sus-jacente qu’est le sein (fig. 1).

L'empreinte peut être facilement observée à la fin d'une mastectomie, lorsque la peau recouvrant le sein est rétractée, exposant ainsi les muscles grand dentelé et pectoral.

Fig. 1: taille et position typiques de l'empreinte du sein sur la paroi thoracique en vue frontale (a), sagittale debout (b) et axiale en décubitus dorsal (c).

2. Le cône

Le cône correspond à la forme tridimensionnelle, c’est le volume et la projection du sein. Il est normalement formé par la glande mammaire et se trouve en avant de l'empreinte du sein (fig. 2).

Chaque cône a un volume spécifique et sa composition est différente d’une femme à l’autre. La base du cône équivaut ou est légèrement plus petite que l’empreinte du sein.

En position debout, le contour la paroi thoracique évolue graduellement pour donner la partie supérieure et médiale du sein. La région sous-claviculaire est généralement plate voire légèrement concave.

Au niveau latéral et inférieur du sein, la transition entre le thorax et le sein est plus nette, elle peut même atteindre 180 ° au bord inférieur des seins hypertrophiques ou sévèrement ptotiques.

De manière générale, le cône est bien plein dans sa partie inféro-latérale, il atteint sa projection maximale au niveau de la plaque aréolo-mamelonnaire juste latéralement à  la ligne médio-claviculaire et il présente un degré variable de ptose.

Fig. 2 :  taille et position typiques de l'empreinte (bleu) et du cône (jaune) du sein sur la paroi thoracique en vue frontale (a) sagittale (b) et en décubitus dorsal (c).

3. l’enveloppe cutanée

L'enveloppe cutanée correspond à la peau recouvrant le sein, associée à la graisse sous-cutanée  (fig. 3). Normalement, l'enveloppe cutanée joue le rôle d’un soutien-gorge bien ajusté, tenant le cône en position et favorisant la projection.

L'interface entre l'enveloppe cutanée et le cône peut jouer un rôle important dans la forme du sein. Les cicatrices résultant de la chirurgie ou de la radiothérapie peuvent rendre l'enveloppe plus étroite, alors que l’étirement du ligament de Cooper ou de la couche superficielle du fascia superficiel peut entraîner son relâchement.

Fig. 3: taille et position typiques de l'empreinte (bleu), du cône (jaune) et de l’enveloppe cutanée (orange ) du sein sur la paroi thoracique en vue frontale (a), sagittale (b), et en décubitus dorsal (c).

La plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) fait également partie  de l'enveloppe cutanée. Elle contribue à l'esthétique générale du sein, en mettant en évidence le point de projection antéro-postérieur maximal,  le long de la ligne médio-claviculaire ou légèrement latéralement à cette dernière (fig. 4).

Une aréole attrayante est pigmentée, de forme conique et est en continuité avec le contour naturel de l'enveloppe cutanée du sein. Le mamelon fait saillie depuis le centre de l'aréole.

La pigmentation de la plaque aréolo-mamelonnaire et les dimensions du mamelon sont sujettes à des variations importantes, et son appréciation esthétique dépend des goûts personnels de chacun.

La forme finale de la poitrine n’est pas déterminée de façon indépendante par l’empreinte, le cône ou l’enveloppe cutanée. C’est l’interaction de ces 3 éléments qui contribue à la conservation d’un sein d’apparence naturelle et agréable au cours du temps.

Références

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Tumorectomie

Une tumeur bénigne n'a pas la capacité de se propager à d’autres organes et peut être excisée dans sa totalité. En grandissant, elle pousse les tissus mammaires et est généralement bien délimitée. L’objectif de la chirurgie est de retirer la tumeur tout en préservant les tissus mammaires sains environnants.

L’ablation d'une tumeur maligne est plus complexe. Une tumeur maligne a des ramifications fines qui poussent dans toutes les directions, un peu comme les tentacules d'une pieuvre. La limite de la tumeur est souvent difficile à déterminer, alors même qu’il est essentiel de la retirer dans son intégralité. Pour assurer une résection complète de la tumeur et de toutes ses ramifications possibles, une large marge de tissu sain environnant doit être enlevée avec la tumeur.

Le tissu réséqué est ensuite examiné au microscope afin de vérifier que toutes les ramifications ont bien été excisées. La distance entre le bord de la tumeur et le bord de l'échantillon de tissu mammaire sain retiré est appelée « zone de résection saine » ou « marge saine ».

Avant d'entreprendre une intervention chirurgicale pour retirer la tumeur, la nature exacte et l'étendue de celle-ci doivent être déterminées afin d’aider à planifier la chirurgie et d'informer la patiente de manière complète. Toutes les alternatives possibles pour traiter la tumeur doivent être expliquées.

La résection d'une tumeur mammaire dépend de sa nature. La différence entre une lésion bénigne du sein et un cancer peut être déterminée par l’examen physique et l'imagerie de la tumeur par mammographie et échographie.

Chez toutes les patientes, la confirmation du diagnostic devrait être obtenue avant toute intervention chirurgicale grâce au prélèvement d’une petite partie de la tumeur et à son analyse microscopique.

Cela se fait principalement par biopsie à l'aiguille :

• Avec aspiration à l'aiguille fine, les cellules aspirées peuvent être examinées au microscope.

• La méthode la plus précise pour le diagnostic histologique est une biopsie cylindrique. Celle-ci est prélevée à l'aide d'une aiguille un peu plus grande, permettant un examen microscopique plus détaillé et donc un diagnostic plus précis.

• Un mammotome est un dispositif à biopsie doté d’une aspiration utilisant la radiographie, l’ultrason ou l’IRM pour effectuer une petite biopsie mammaire. Une biopsie au mammotome peut être réalisée sous anesthésie locale et ne retire qu'une petite quantité de tissu sain.

Lorsque la tumeur est détectée tôt et qu’elle est encore de petite taille, seule la tumeur elle-même avec une marge de tissu sain doivent être excisées. Cette intervention chirurgicale est appelée une tumorectomie (fig 1).

Les incisions peuvent être faites en regard de la tumeur ou à des endroits plus discrets comme le bord de l'aréole ou dans le sillon sous-mammaire (figure 2).  Après l’ablation de la tumeur, un examen histologique de cette dernière sera effectué.

Fig. 2 : Incisions possibles au niveau du sein, en fonction de la taille et de la localisation de la tumeur. C'est très important de positioner les incisions et cicatrices à l'intérieur des limites du soutien-gorge (dessin 1)

La mammographie de dépistage, soutenue par la plupart des pays européens, permet de détecter de petites tumeurs qui ne peuvent pas être palpées à l’examen clinique. Ces tumeurs n’étant le plus souvent pas palpables, leur résection est donc effectuée grâce à la localisation au harpon. En pré-opératoire, un fil métallique  est placé par un radiologue pour identifier le site tumoral (fig. 3a). Lors de l'opération, on suit le fil et le tissu à son extrémité est excisé. Le tissu contenant le fil est ensuite envoyé au radiologue, alors que le patient est maintenu sous anesthésie. Ce dernier réalise alors une radiographie afin de  confirmer que la zone souhaitée a été enlevée (fig. 3b).

Si le fil indique que la tumeur est au centre de l'échantillon, on peut être certain qu'elle a été enlevée avec une marge saine suffisante. En revanche, si la tumeur se trouve près d'un bord de l'échantillon, du tissu mammaire  supplémentaire peut être retiré (excision plus large), alors que le patient est encore sous anesthésie.

Si, suite à une tumorectomie, l'esthétique de la poitrine est affectée, une reconstruction mammaire peut être indiquée. Aujourd'hui de petites imperfections peuvent être corrigés facilement par un simple lipofilling (remplissage avec de la graisse prélevée par lipoaspiration). Les différentes méthodes de reconstruction mammaire sont discutées dans un autre chapitre de ce site.

Références

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Segmentectomie et quadrantectomie dans le cadre de la chirurgie conservatrice du sein

L’ablation de tumeurs malignes de plus grande taille peut être effectuée de différentes manières : soit le sein est complètement excisé (mastectomie), soit seule la partie affectée est largement excisée (chirurgie mammaire conservatrice).

La possibilité d’effectuer une chirurgie conservatrice dépend de plusieurs facteurs.

Des études récentes démontrent cependant que même avec une marge saine de résection suffisante, une chirurgie mammaire conservatrice associée à une radiothérapie pourrait entraîner un risque légèrement accru de récidive locale, comparée à une mastectomie. La survie à long terme étant similaire dans les deux groupes étudiés.

L'incision cutanée est réalisée en regard de la tumeur, puis la tumeur est excisée avec une marge de tissu mammaire sain. Il est évident qu’avec les tumeurs de plus grande taille, il persiste un petit risque que la tumeur n'ait pas été complètement retirée. C’est pourquoi la partie excisée est analysée par un pathologue. Ce médecin fixe les tissus, les coupe en tranches fines, les colore et les étudie au microscope afin de vérifier si les marges du tissu sont exemptes de tumeur. Ce processus prend généralement au moins une semaine.

Une seconde procédure est parfois nécessaire si la tumeur n'est pas complètement retirée. Une fois que la tumeur a été complètement excisée, le sein doit être irradié. Cela a pour but d’éradiquer toute lésion microscopique satellite  indétectable qui pourrait être entrain de se développer dans le tissu mammaire restant. L’association de la chirurgie à la radiothérapie peut entraîner des degrés variables de déformation du sein restant, selon la sensibilité de chacun à l'irradiation. 

Figure 1: Chirurgie conservatrice du sein: exemples de déformation après segmentectomie et réactions variables à la radiothérapie post-opératoire.

Si la lésion est grande ou le sein petit, la quantité de tissu qui doit être retirée peut être relativement grande par rapport au volume de la poitrine. Dans ce cas nous utilisons les termes segmentectomie (ablation d'un segment de la poitrine, fig. 1) ou quadrantectomie (ablation d’un quart de la poitrine, fig. 2). Dans de tels cas, une chirurgie correctrice pourra être considérée ultérieurement en raison des irrégularités importantes de la forme de la poitrine que la perte tissulaire peut laisser, particulièrement lorsque la chirurgie est associée à la radiothérapie (ce qui est presque toujours le cas).

Figure 2: Chirurgie conservatrice du sein: exemples de déformation après quadrantectomie et réactions variables à la radiothérapie post-opératoire.

Les options de reconstruction devraient être proposées et discutées avant d'effectuer la chirurgie d’excision tumorale, de préférence avec un chirurgien plasticien spécialisé en chirurgie reconstructive du sein. Les différentes méthodes de reconstruction mammaire sont discutées dans un autre chapitre de ce site. Selon la proportion relative de sein qui a été retirée,  différentes options de reconstruction sont généralement proposées.

Le tableau et l'algorithme ci-dessous résument l'approche générale des pertes tissulaires de la poitrine. Sachez que d'autres décisions ou des décisions différentes peuvent être prises pour chaque individu, selon les conditions locales des tissus. Les options doivent être discutées avec votre chirurgien reconstructeur.

Références

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Mastectomie

Une mastectomie devrait être effectuée si :

• La tumeur est grande par rapport à la taille globale du sein. Lorsque la tumeur est très volumineuse, une chimiothérapie peut être administrée avant la chirurgie afin de réduire la taille de la tumeur. Si la tumeur répond à la chimiothérapie, une chirurgie mammaire conservatrice est alors possible. En règle générale, si plus de 1/8 du volume du sein doit être excisée, le résultat esthétique après le traitement (chirurgie mammaire conservatrice et radiothérapie) sera assez mauvais, principalement en raison des effets de la radiothérapie.

• Mastectomie prophylactique (voir ci-dessous) : le sein est enlevé avant qu'un cancer ne se développe. Ce traitement est recommandé pour les femmes ayant une forte prédisposition génétique au cancer du sein.

• Tumeurs multifocales : deux tumeurs malignes ou plus sont présentes dans différents quadrants du même sein, ou une tumeur maligne est entourée par des lésions satellites, ou  s’il y a une grande surface de tissu dysplasique, ou encore s’il existe de multiples zones de carcinome in situ.

• La patiente a déjà été irradiée : chez les patientes qui ont été traitée pour certaines formes de leucémie ou chez celles qui ont déjà subi une chirurgie mammaire conservatrice du sein associée à un traitement de radiothérapie et qui sont, par la suite, confrontées à une récidive.

• Comorbidités sévères : chez les femmes âgées ou ayant une pathologie cardiaque, vasculaire ou pulmonaire grave, ou encore chez celles présentant une combinaison de ce qui précède, il est prudent d'effectuer une procédure courte. Si la totalité du sein est enlevée, on peut être sûr qu'aucune chirurgie supplémentaire ne sera nécessaire.

• Une tumeur s’est ulcérée à la peau (plaie ouverte).

• Une femme choisit d'avoir une ablation complète de son sein.

Malheureusement, pour de nombreuses patientes atteintes d’un cancer du sein, une mastectomie est tout de même nécessaire. Heureusement, nous nous sommes éloignés de la mastectomie radicale classique et dans la majorité des cas, une mastectomie radicale modifiée est réalisée.
Une chirurgie encore moins radicale peut être proposée à certaines patientes, en fonction de leur tumeur:           

• Une mastectomie d’épargne cutanée implique la résection de la plaque aréolo-mamelonnaire avec la glande mammaire sous-jacente, mais la préservation de l'enveloppe cutanée. Souvent, la glande peut être retirée par une incision périaréolaire. Dans certains cas,  une courte incision verticale supplémentaire sera pratiquée au niveau de la ligne de médio-aréolaire pour retirer toute la glande.

• Une mastectomie avec préservation de l’aréole permet de conserver l'enveloppe cutanée et l'aréole, mais sacrifie le mamelon. Une incision verticale faite sur la ligne médio-aréolaire est prolongée jusqu’à environ  1 cm au-dessus du sillon sous-mammaire, afin de protéger cette structure anatomique importante. Le mamelon est ensuite enlevé avec la glande mammaire sous-jacente.

• Dans de nombreux cas de mastectomie prophylactique, une mastectomie sous-cutanée est réalisée, permettant de conserver l'ensemble de la plaque aréolo-mamelonnaire. Les incisions peuvent être faites au niveau de la ligne de médio-aréolaire, dans le sillon sous-mammaire ou suivant un tracé de réduction mammaire/mastopexie.

En fonction des souhaits des patientes, de la taille et de la forme du sein, une mastectomie d’épargne cutanée peut être combinée à une réduction de l'enveloppe cutanée ou à un lifting de la poitrine.

Afin d’obtenir le meilleur résultat esthétique avec une reconstruction immédiate, il est important de préserver le sillon sous-mammaire, les muscles pectoraux et l'enveloppe cutanée au cours de la mastectomie. Si l’une de ces structures anatomiques est touchée, elle doit être réparée avant d’introduire un implant ou des tissus autologues.

Si l’enveloppe cutanée est insuffisante, le problème doit être traité lors de la reconstruction. Dans une reconstruction immédiate par tissus autologues, la peau peut être remplacée par une palette cutanée appartenant au lambeau. Dans le cas d’une reconstruction par implant, la surface cutanée supplémentaire nécessaire doit être recrutée par expansion progressive des tissus.

Lorsqu’une patiente demande une reconstruction mammaire secondaire (donc après avoir subi une mastectomie), le chirurgien doit évaluer les dégâts causés par la mastectomie ainsi que les effets d’une éventuelle radiothérapie sur la paroi thoracique. Une chirurgie d’exérèse initiale agressive, une dose de radiothérapie élevée (ou une sensibilité à cette dernière importante), la multiplication des tentatives de reconstruction par différentes techniques et l’absence de la plaque aréolo-mamelonnaire sont autant de facteurs qui rendent la reconstruction plus difficile et qui influencent défavorablement le résultat final. 

Exemples des types différentes de mastectomie:

Figure 1: représentation schématique et exemple clinique d'une patiente qui a subi une mastectomie radicale modifiée sans reconstruction.

Figure 2: représentation schématique et exemple clinique d'une patiente après mastectomie d’épargne cutanée et reconstruction mammaire immédiate par tissus autologues. La reconstruction du mamelon doit encore être effectuée.

Figure 3: représentation schématique et exemple clinique d'une patiente qui a subi une mastectomie avec préservation de l’aréole  et une reconstruction mammaire immédiate par tissus autologues.

Figure 4: représentation schématique et photographie de la même patiente qu’à la figure 3, après reconstruction du mamelon et tatouage de la plaque aréolo-mamelonnaire.

Figure 5: représentation schématique et exemple clinique d'une patiente qui a subi une mastectomie sous-cutanée par une incision sous-mammaire. Elle a bénéficié d’une reconstruction mammaire autologue différée par la même incision au cours d’une seconde intervention.

Références

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La biopsie du ganglion sentinelle

Au cours de l'intervention chirurgicale consistant à enlever une tumeur mammaire maligne et invasive, il est également possible d'évaluer d’éventuelles métastases locorégionales dans la cavité axillaire. Ainsi on tente de déterminer la gravité et le degré d'extension (le stade) de la maladie. En se basant sur les résultats obtenus, on pourra établir si des thérapies complémentaires ou adjuvantes telles que la chimiothérapie, l'immunothérapie et/ou l'hormonothérapie s'imposent.

Lorsqu'il s'agit de carcinomes mammaires invasifs ou de grande taille, ou bien de plusieurs tumeurs de petite taille mais invasives, tous les ganglions de la partie inférieure de l'aisselle seront excisés. La chirurgie plus agressive en vigueur dans le passé, consistant à exciser tous les ganglions lymphatiques situés autour des vaisseaux sanguins et des nerfs du bras ainsi que derrière la clavicule, se trouvait entraîner des complications, sans pour autant fournir des informations supplémentaires.

Les complications les plus importantes observées étaient le lymphœdème et les névralgies chroniques du bras. Le lymphœdème dû à drainage insuffisant du liquide lymphatique, provoque une accumulation de ce liquide dans le membre affecté et reste une des complications les plus importantes de la chirurgie axillaire. Actuellement on l’observe moins fréquemment grâce à une chirurgie plus conservatrice. Le risque de lymphœdème s’accroît cependant lorsque l’aisselle est irradiée.

Lorsque la tumeur est inférieure à 2cm, on applique la procédure du ganglion sentinelle. Au préalable, on injecte un produit légèrement radioactif autour de la tumeur. Cette substance empruntera les vaisseaux lymphatiques pour atteindre les ganglions axillaires. Le premier ganglion axillaire (appelé le ganglion sentinelle, fig. 1) atteint par le produit, affichera le taux de radioactivité le plus élevé. Au cas où des cellules malignes se seraient détachées de la tumeur primaire, elles migreraient également vers ce premier ganglion rencontré.

Figure 1:Identification du ganglion sentinelle

La technique consiste à localiser le ganglion sentinelle, durant l’opération, ceci à l’aide d’un instrument ultra-sensible mesurant la radioactivité (compteur Geiger). Ensuite ce ganglion sera excisé et analysé histologiquement. Si le ganglion ne contient pas de cellules cancéreuses, il est inutile de retirer les autres ganglions axillaires. Une biopsie du ganglion sentinelle est une courte procédure minimalement invasive. Les effets secondaires y compris le risque de lymphœdème, sont extrêmement rares à l’heure actuelle. 

Lorsque le ganglion sentinelle est envahi par des cellules cancéreuses, on procède à une excision conventionnelle des ganglions de la partie inférieure de l’aisselle (un curage axillaire) au cours d’une intervention supplémentaire (fig. 2).

Figure 2: ablation des ganglions axillaires inférieures.