Tumeurs et maladies

Introduction

Nous avons divisé cette partie en infections, tumeurs bénignes et tumeurs malignes.

L’apparition de toute masse (boule) ou changement au niveau du sein, du mamelon ou de l’aisselle devrait être investiguée.

Les méthodes d’examen suivantes sont couramment utilisées :

• L’anamnèse et l’examen physique.

• La mammographie, parfois complétée par un ultrason du sein.

• L’ultrason du sein, qui permet de distinguer les kystes des tumeurs solides et qui est le seul test diagnostique adapté pour les adolescentes.

• L’IRM (imagerie par résonnance magnétique) mammaire. Elle est parfois nécessaire afin d’obtenir des  informations supplémentaires sur la nature de la masse, sa localisation et son étendue.

• L’aspiration à l’aiguille fine ou la biopsie tissulaire, éventuellement sous guidage échographique. Sous anesthésie locale, un certain nombre de cellules ou un morceau de la tumeur sont prélevés et envoyés pour examen microscopique. Cela suffit généralement à confirmer le diagnostique de cancer du sein.

• Pour les tumeurs non-palpables, une biopsie stéréotaxique peut être effectuée sous guidage échographique ou IRM. Un fil-repère reste en place au sein de la tumeur, permettant ainsi au chirurgien de la localiser et de l’enlever, en même temps que le repère.

• Un écoulement mamelonnaire anormal peut être investigué par galactographie. Un produit de contraste est alors injecté dans les canaux galactophores, avant de réaliser une mammographie. Cela permet de visualiser et d’étudier toute anomalie des canaux galactophores.

• Un écoulement mamelonnaire peut également être investigué en collectant un peu de liquide sur une plaquette en verre, permettant ainsi de rechercher la présence de cellules anormales ou de sang.

I. Infections

Les infections graves du sein sont rares. Les types d’infections les plus fréquents rentrent dans les catégories suivantes :

• Mastite péri-canalaire

• Fistule mammaire ou mamelonnaire

• Mastite puerpérale

• Autres infections rares

A. Mastite péricanalaire 

L’ infection résulte d’une obstruction de canaux galactophores par une collection de lait ou par d’autres sécrétions. A l'heure actuelle il est difficile de savoir si c’est l’obstruction qui survient en premier, causant une inflammation, ou si c’est l’inflammation qui entraîne  l'obstruction des canaux galactophores. Si le liquide ne peut pas sortir du sein, il s’accumule et finit par être contaminé par des bactéries, menant alors à une infection locale. Cela provoque des douleurs, l’apparition d’une masse et d’un écoulement mamelonnaire puis, à un stade plus avancé, le développement d’un abcès mammaire. Habituellement, les signes classiques d’inflammation (rougeur, chaleur, tuméfaction et douleur) sont tous présents.

La prise en charge initiale comprend une tentative de traitement conservateur par antibiotiques. Si une masse est palpable et que sa présence est confirmée à l’échographie ou à la mammographie, cette dernière devrait être biopsiée.  Dans le doute, toutes les lésions suspectes devraient être excisées.

B. Fistules mammaires

Une fistule mammaire ou mamelonnaire est généralement la conséquence d’un abcès plus profond qui s’écoule au niveau du mamelon. Des infections et des fistules récurrentes sont souvent constatées chez les patientes présentant un mamelon invaginé. L’inflammation chronique de la région mamelonnaire conduit aussi fréquemment à la formation d’une fistule.

Le traitement consiste en l’incision de la fistule, l’identification de la cavité de l’abcès puis l’excision des deux structures dans leur intégralité. La persistance d’une partie de la cavité de l’abcès ou de la fistule entrainera une récidive dans la plupart des cas. Des soins de plaies locaux prolongés et l’utilisation d’antibiotiques sont parfois nécessaires.

Figure: Fistule chronique diagnostiquée chez une patiente ayant déjà subi une réduction mammaire, sans correction du mamelon invaginé.  A gauche : Exploration de la fistule sous anesthésie locale. A droite : Excision complète de la fistule.

C. Mastite puerpérale

Suite à l’accouchement et au cours de la lactation,  le tissu adipeux périglandulaire s’inflamme en raison d’une infection transmise par le nouveau-né ou par un dispositif d’aspiration du lait. Les symptômes typiques incluent rougeur, chaleur, tuméfaction et douleur.

Dans la plupart des cas, le traitement est conservateur par antibiotiques. Si le nouveau-né est la source de l’infection, il est parfois nécessaire d’interrompre l’allaitement jusqu’à résolution des symptômes.

D. Autres infections du sein

Tuberculose, syphilis, infections fongiques (champignons) et d’autres pathogènes plus rares peuvent parfois être la source d’infections mammaires graves. Le diagnostic est parfois difficile, ces maladies étant rares et principalement rencontrées dans les pays sous-développés. Des traitements spécialisés sont souvent nécessaires.

II. Tumeurs Bénignes

Les tumeurs bénignes sont des tuméfactions locales au niveau de la poitrine. Elles ne peuvent en soi faire de mal, mais lorsqu’on ne parvient pas à les différencier des tumeurs malignes, il faut quand même les enlever par une opération. Bien qu’il existe une très grande variété de lésions bénignes, les problèmes évoqués ci-dessous sont les plus fréquents.

A. Maladie fibrokystique

Ces tuméfactions sont causées par une accumulation de liquide dans des kystes (vésicules) plus ou moins grands. Ce syndrome survient généralement dans le cadre d’un sein fibrokystique ou de la maladie de Reclus. Cette affection touche à peu près un tiers des femmes avant la ménopause. Une des plaintes typiques est le gonflement, parfois douloureux, lors de la deuxième partie du cycle menstruel (les deux dernières semaines). L’accumulation de liquide est parfois limitée à des formations microkystiques, sans être apparente. Dans d’autres cas, les accumulations de liquide deviennent palpables. On les appelle alors « kystes ». Les petits kystes peuvent diminuer de volume après les menstruations, alors que les grands kystes (pouvant avoir un diamètre de plusieurs centimètres) peuvent persister tout au long du cycle menstruel. Lorsqu’ils donnent lieu à des problèmes, ils peuvent facilement être vidés par ponction sous guidage échographique. Le risque de cancer du sein n’est pas augmenté tant que la paroi des kystes ne contient pas de cellules ayant un haut degré de division.

B. Dilatation des canaux galactophores

Cette affection consiste en une dilatation des canaux galactophores, qui sont par ailleurs entourés de cellules inflammatoires. Des substances visqueuses s’accumulent dans les canaux galactophores et peuvent parfois être aperçues au niveau du mamelon. Avec le temps, une cicatrice de tissu conjonctif se développera et aura tendance à pincer les canaux galactophores, ce qui peut entraîner une inflammation et des douleurs.

C. Fibroadénome

Cette tumeur est très fréquente. Les fibroadénomes sont durs et clairement délimités. Ils peuvent très facilement être retirés par une intervention chirurgicale. Ils sont très mobiles et paraissent être constitués de lobes quand on les touche. Les fibroadénomes sont composés de cellules épithéliales et de tissu conjonctif. Dans de très rares cas, les fibroadénomes peuvent croître extrêmement vite.

D. Papillomes

Les papillomes sont des tumeurs bénignes qui se développent dans les tubules glandulaires. Ils se forment autour d’un axe de tissu conjonctif avec des vaisseaux sanguins au centre. Des cellules épithéliales se mettent à proliférer tout autour. Les papillomes solitaires apparaissent généralement dans un des grands canaux sous la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM). Ils peuvent se présenter sous forme de plusieurs petites excroissances qui se trouvent dans les petits canaux au plus profond du tissu glandulaire mammaire. Les papillomes multiples ont un peu plus tendance à faire l’objet d’une dégénérescence maligne.

E. Cicatrice radiaire

Lors d’un dépistage mammographique efficace, le radiologue peut parfois apercevoir une lésion en forme d’étoile. Cette lésion peut avoir l’apparence d’une tumeur maligne. En réalité il s’agit de tissu cicatriciel qui se rétracte, attirant vers lui les tissus avoisinants, et produisant ainsi cet aspect particulier.

F. Microcalcifations bénignes

Les microcalcifications bénignes sont de petites calcifications de la glande mammaire qui sont généralement découvertes par hasard lors d’une mammographie. Le radiologue est souvent capable de déterminer  s’il s’agit d’une lésion bénigne ou non. Les microcalcifications se forment souvent parce que le lait stagne dans les canaux galactophores, par un processus de calcification. En cas de doute, toutes les calcifications doivent être retirées et examinées au microscope.

G. Nécrose Adipeuse

Il s’agit de zones généralement petites, mais parfois aussi plus grandes, dans lesquelles le tissu adipeux (la graisse) meurt suite à une interruption de l’irrigation sanguine locale, généralement après  un traumatisme local, comme un accident de la route.

III. Tumeurs malignes

A. Facteurs de risque du cancer du sein

Le cancer du sein est la troisième tumeur la plus fréquente dans le monde et le cancer le plus fréquent chez la femme. Il représente 23 % de tous les cancers chez les femmes.

En Belgique, environ 1 500 femmes par an développent un cancer du sein, contre environ 1,5 million dans le monde. Une femme sur 9 sera confrontée à la maladie au cours de sa vie. Au cours des 30 dernières années, l'incidence du cancer du sein a augmenté, mais la bonne nouvelle est que le nombre de décès dus à cette maladie continue de diminuer. Cela est dû à la mise en œuvre du dépistage et à l'amélioration des options de traitement.

Les facteurs de risque de développer un cancer du sein sont les suivants 

• Sexe : Le fait d'être une femme est le principal facteur de risque, mais le cancer du sein peut également toucher les hommes. Sur 135 patients, il y a 1 homme avec un cancer du sein.

• Âge : le cancer du sein survient principalement après l'âge de 55 ans, mais il peut aussi survenir beaucoup plus tôt, à partir de 30-35 ans. Ces très jeunes patients sont plutôt l'exception.

• Facteurs hormonaux : De manière générale, on peut dire que plus le corps est exposé longtemps à l'influence de l'hormone féminine œstradiol, plus le risque de cancer du sein est élevé. Cela signifie:

  • une puberté précoce

  • une ménopause tardive

  • une première grossesse tardive ou des femmes nullipares

  • qui prennent des contraceptifs oraux : Il n'existe pas de preuves suffisantes que l'utilisation d'une contraception orale augmente le risque de cancer du sein. Dans l'ensemble, on peut supposer que l'utilisation de la pilule actuelle, faiblement dosée, est sûre, principalement s'il n'existe pas de risque familial accru de cancer du sein.

  • Hormonothérapie substitutive post-ménopausique : les hormones synthétiques augmentent très peu le risque de cancer du sein. Les hormones naturelles, que nous prescrivons ici en Flandre, sont sans danger pour le sein.

  • l'allaitement prolongé diminuerait plutôt le risque

• Antécédents de cancer : les femmes ayant un cancer de l'ovaire préexistant ont un risque accru de développer un cancer du sein.

• Antécédents de cancer du sein : les femmes qui ont déjà eu un cancer du sein présentent un risque accru de carcinome du sein controlatéral. Ces femmes doivent donc faire l'objet d'un dépistage à vie. Les facteurs de risque sont les suivants : apparition d'un cancer du sein à un jeune âge, carcinome mammaire familial, présence de cancers in situ (cancers non invasifs).

• Rayons ionisants : Exposition aux rayonnements ionisants à un jeune âge ( <30 ans) ou radiation antérieure pour un lymphome, par exemple la maladie de Hodgkin.

• Consommation modérée d'alcool : la consommation quotidienne d'alcool peut augmenter le risque de 40 %, mais cela dépend des antécédents familiaux et des facteurs alimentaires.

• Antécédents familiaux de cancer du sein : 85 % des patientes n'ont pas d'antécédents familiaux de cancer du sein. En cas de maladie de parents au premier degré (mère, sœur, fille), le risque est considérablement accru (2x). 5 à 10 % de tous les cancers du sein sont héréditaires. Dans ces familles, le cancer du sein est très fréquent, et souvent à un jeune âge. Ici, un facteur héréditaire dominant peut souvent être mis en évidence (gène BRCA1, BRCA2).

B. Examination clinique

Grâce à la détection précoce, le cancer du sein peut être reconnu à un stade précoce. Cela peut réduire la mortalité due au cancer du sein. Les méthodes suivantes sont utilisées :

Auto-examen des seins : Une proportion importante des cancers du sein est diagnostiquée par la femme elle-même. Il est donc important que les femmes elles-mêmes examinent régulièrement leurs seins. Le meilleur moment pour les femmes préménopausées est de 5 à 7 jours après les menstruations, pour les femmes ménopausées un jour fixe chaque mois. La façon de faire soi-même un examen des seins est expliquée en détail sur Internet.

Examen clinique par un médecin : à partir de 40 ans, un examen clinique par un médecin est recommandé tous les 2 ans.

Mammographie : Une mammographie de dépistage peut identifier un cancer du sein à un stade très précoce, bien avant qu'il ne devienne cliniquement palpable ou visible. Évidemment, les tumeurs plus petites ont un bien meilleur pronostic. En outre, le traitement des très petites tumeurs est souvent moins invasif, et un post-traitement lourd avec une chimiothérapie, par exemple, n'est pas toujours nécessaire.

Recommandations pour la mammographie de dépistage :

• vers 40 ans : mammographie de base

• 40-49 ans : chaque année accompagnée d'un examen clinique par votre médecin.

• ≥50 ans : accompagné d'un examen clinique par votre médecin chaque année, sans limite d'âge.

C. Diagnostic

Toute grosseur ou modification du sein, du mamelon ou de l'aisselle nécessite un examen plus approfondi. Les enquêtes suivantes sont utilisées à cette fin :

• D'abord l'histoire et l'examen clinique

• Mammographie, généralement complétée par une échographie des seins.

• Échographie mammaire : permet de distinguer les kystes des tumeurs. Est généralement le seul examen chez les femmes adolescentes.

• IRM des seins (imagerie par résonance magnétique) : En cas de doute, une IRM supplémentaire des seins sera nécessaire dans certains cas. Cet examen permet parfois d'en savoir plus sur la nature de la lésion, sa localisation ou son extension.

• Aspiration à l'aiguille fine ou biopsie tissulaire, éventuellement sous guidage échographique : sous anesthésie locale, un certain nombre de cellules ou un morceau de tissu peuvent être prélevés de la tumeur, qui seront ensuite examinés au microscope. Cela permet généralement de confirmer le diagnostic de cancer du sein.

• Pour les tumeurs non palpables, un fil harpon est placé sous contrôle radiographique. Ce harpon reste in situ lorsque le patient se rend au bloc opératoire, où le chirurgien peut retirer la tumeur avec le fil du harpon.

• En cas de perte anormale de liquide par le mamelon, une galactographie sera réalisée. Pour ce faire, le radiologue insère un agent de contraste dans les canaux lactifères au moyen d'un tube fin, après quoi une mammographie est réalisée. Cela permet d'étudier la structure des canaux lactifères et de localiser tout canal lactifère anormal.

• En cas de perte de liquide mamelonnaire, une partie du liquide peut être recueillie sur une lame de verre, qui est ensuite examinée pour détecter la présence de cellules anormales ou de sang.

D. Les types de cancer

Pour qu’une cellule canalaire du sein se transforme en cellule cancéreuse , de nombreuses étapes sont nécessaires. Tout d’abord, la cellule canalaire  doit changer son comportement habituel et commencer à se diviser rapidement, mais elle doit aussi survivre. La majorité des cellules qui se transforment à un rythme élevé sont interrompues par une mort cellulaire programmée, appelée apoptose. Cette mort cellulaire programmée ne se produit cependant pas pour les cellules cancéreuses.

Sans apoptose, la cellule est alors hors contrôle, elle se divise rapidement et commence à se multiplier. Le canal entier se remplit progressivement de cellules malignes et la lumière de ce dernier disparaît. Tant que les cellules cancéreuses ne traversent pas la paroi du canal (ou membrane basale), nous parlons de « carcinome in situ ».

Il s’agit d’une tumeur non-invasive ayant un bon pronostic.  Le respect de la membrane basale par les cellules cancéreuse est crucial. Les vaisseaux sanguins et lymphatiques se trouvent dans le tissu conjonctif autour des canaux glandulaires. Ainsi, tant que les cellules ne dépassent pas la paroi du canal (la membrane basale), elles ne peuvent pas se propager à d’autres organes. De ce fait, l’ablation complète d’un carcinome in situ garantit une guérison totale.

La plupart des cancers du sein non-invasifs sont associés à un risque accru de développer une composante invasive. Il est donc impératif que ces cancers non-invasifs soient détectés précocement et traités de façon adéquate.

Dès que les cellules cancéreuses migrent à travers la membrane basale, on parle de tumeur invasive. Les cellules malignes peuvent alors atteindre la circulation sanguine et les vaisseaux lymphatiques. Elles vont former une masse à l'extérieur des canaux qui modifiera l’architecture normale  du tissu conjonctif. Lors de l'examen de la poitrine, on pourra ainsi palper une masse dure et immobile. Il faut noter qu’une tumeur maligne n’est généralement pas douloureuse.

Les cellules tumorales peuvent dès lors migrer à travers les vaisseaux lymphatiques vers les ganglions lymphatiques de l'aisselle ou ceux d'autres zones autour de la poitrine. chez les patientes atteintes d’une tumeur invasive, le ganglion sentinelle ou la partie inférieure des ganglions lymphatiques axillaires sont donc prélevés lors de l’intervention chirurgicale et examinés à la recherche de métastases.

Cancer mammaire non-invasif

Le carcinome canalaire in-situ (CCIS) et le carcinome lobulaire in-situ (CLIS) sont des cancers mammaires non-invasifs. Ils sont caractérisés par une prolifération de cellules malignes dans la glande mammaire et les canaux, sans atteinte de la membrane basale.

Le CCIS est souvent diagnostiqué par la présence de micro-calcifications à la mammographie. Il est précurseur d’un carcinome invasif et devrait donc toujours être retiré dans sa totalité. Il existe différents degrés d’agressivité qui dépendent de :

• La présence de nécrose

• Le grade de différentiation cellulaire

• La taille de la tumeur

• La présence de micro-calcifications

Le CLIS n’est généralement pas palpable ni visible à la mammographie. Il est souvent découvert fortuitement  dans du tissu excisé pour une raison autre. Le CLIS est généralement présent à plusieurs endroits du même sein ou même des deux seins. En présence d’un CLIS, le risque de développer un cancer invasif est d'environ 37%.

Cancer mammaire invasif

Les cellules des cancers invasifs ont la capacité d’envahir les tissus environnants et peuvent causer des métastases à distance dans les ganglions lymphatiques ou dans d’autres organes. Les types les plus fréquents sont :

• Le carcinome canalaire invasif (CCI) (±75%) : cette tumeur se présente généralement comme une masse indurée du sein et elle est fréquemment entourée par un CCIS.

• Le carcinome lobulaire invasif (CLI) (±5-10%) se présente souvent comme un épaississement mal défini du sein parfois difficile à détecter, la mammographie et l'échographie ne pouvant pas toujours clairement mettre en évidence cette tumeur. Chez 90% des patients atteints d’un CLI, un CLIS est  également retrouvé dans la région. Le CLI est quasiment toujours fortement hormono-sensible et présente un risque conséquent de se développer dans les deux seins.

• Les types de cancers du sein invasifs moins fréquents comprennent : le carcinome médullaire, le carcinome mucineux ou colloïde et le carcinome papillaire.

Figure: représentation schématique d'un canal galactophore normal, d’un carcinome in situ et d’un carcinome invasif : lumière du canal (1), cellules canalaires (2), cellules musculaires lisses (3), membrane basale (4).

La maladie de Paget du sein est une affection maligne qui peut avoir l'apparence d’un eczéma du mamelon, avec des modifications de la peau du mamelon et parfois de la peau du sein. Vu l’aspect inoffensif de cette affection et de sa limitation à un aspect de surface, il est parfois négligé, bien qu’il puisse être un indicateur d'une pathologie cancéreuse sous-jacente.

E. Staging et pronostic

Les cellules cancéreuses du carcinome mammaire peuvent se propager dans le corps par le système lymphatique, le système sanguin ou par envahissement direct des tissus avoisinants.
Les ganglions lymphatiques axillaires constituent le premier relais où les cellules cancéreuses peuvent être arrêtées, une fois qu’elles migrent  du site tumoral primaire. Ces ganglions lymphatiques sont situés au niveau l'aisselle et le long de la paroi thoracique. A partir de là, les cellules cancéreuses peuvent se propager dans le système veineux, et donner naissance à des métastases dans différents organes : les os, les poumons, le foie, le cerveau et les tissus mous. Une propagation directe à la circulation sanguine est également possible.
On pense que le cancer du sein est souvent une maladie systémique au moment du diagnostic, ce qui signifie qu'il existe déjà des micro-métastases dans tout le corps. Par conséquent il est souvent nécessaire de mettre en place à la fois un traitement locorégional grâce à la chirurgie et la radiothérapie, mais aussi un traitement additionnel général (chimiothérapie), dit adjuvant systémique. Ce traitement systémique vise à détruire les micro-métastases et éviter ainsi une rechute de la maladie.

Au moment où le diagnostic de cancer du sein est posé, un staging correct est nécessaire afin déterminer la dissémination de la maladie, le pronostic et la nécessité ou non d'un traitement adjuvant. Le staging utilise la classification TNM, où le T représente la taille de la tumeur, le N l’atteinte des ganglions axillaires (sont ils affectés ou non), et le M la présence ou l'absence de métastase à distance.

Taille de la tumeur (T)

La taille de la tumeur est corrélée au pronostic (plus elle est grande, moins bon est le pronostic), mais aussi au status des ganglions axillaires (plus la tumeur est grande, plus le risque que les ganglions axillaires soient atteints est grand). Les tumeurs de moins de 1 cm ont généralement un bon pronostic.

Status ganglionnaire (N)

Les ganglions axillaires constituent le principal, et généralement le premier relais de drainage lymphatique du sein.  Le nombre de ganglions axillaires positifs (ou affectés) représente le facteur pronostique principal. L’importance de ce qu’on appelle les micro-métastases (ou foyers de cellules tumorales d’un diamètre <2mm) dans les ganglions axillaires  est actuellement mal connue. Le tableau ci-dessous illustre le risque de récidive tumorale en fonction de l'atteinte des ganglions lymphatiques axillaires.

Présence ou absence de métastase à distance (M)

Si aucune métastase n’est mise en évidence, un traitement loco-régional et médicamenteux adéquat est curatif. Si des métastases sont détectées dans d'autres organes par des techniques classiques d’imagerie, telles que l'échographie abdominale ou la scintigraphie osseuse, la maladie est alors incurable. L’espérance et la qualité de vie peuvent cependant être améliorées avec différents types de traitements.

Les facteurs pronostiques sont des éléments qui, au moment du diagnostic, donnent des informations supplémentaires quant à l'issue potentielle de la maladie (risque de récurrence,  risque de décès) et qui permettent de déterminer la nécessité ou non de traitements adjuvants.

Les principaux facteurs pronostiques sont:

1. Le grade histologique et nucléaire : Grade I-II-III. Plus le grade est élevé, moins la différenciation des cellules est bonne et moins le pronostic est bon. Le grade est déterminé par l'examen microscopique des tissus prélevés.

2. Le status des récepteurs hormonaux (RH) : Les récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone sont des protéines présentes sur la membrane des cellules tumorales. Les hormones sanguines (œstrogènes ou progestérone) se lient à ces protéines afin de créer une séquence de signaux qui conduit finalement à la division cellulaire et par conséquent, à la croissance tumorale.

Les cancers du sein hormono-sensibles (qui possèdent ces récepteurs hormonaux) ont un meilleur pronostic que les cancers hormono-résistants (qui ne possèdent pas ces récepteurs).  De plus, ces récepteurs sont un facteur prédictif de la réussite d’un traitement anti-hormonal, traitement dont le but est de bloquer l’effet stimulant des œstrogènes sur les cellules cancéreuses.
La présence de récepteurs hormonaux est déterminée par immuno-histochimique et est exprimée en pourcentage de cellules positives par rapport au total des cellules cancéreuses de l’échantillon (0-100%). Le degré de réponse au traitement anti-hormonal dépend de la quantité de ces récepteurs. Environ 60% des tumeurs du sein sont hormono-sensibles.

3. Le récepteur HER-2/neu (récepteur c-erbB-2) : Le récepteur HER-2/neu ou c-erbB-2 est une protéine présente sur la membrane des cellules tumorales. Lorsque les facteurs de croissance se lient à ces protéines, une séquence de signaux conduit finalement à la division cellulaire et donc, à la croissance tumorale.

La surexpression (hyperactivité ou nombre élevé) du récepteur HER-2 est présente dans 20-25% des cancers du sein et est généralement le résultat de l'amplification de l'oncogène HER-2. Cette surexpression du récepteur HER-2 est associée à un cancer agressif et de mauvais pronostic. Il représente  également un facteur prédictif de la réponse à une nouvelle thérapie "ciblée"  grâce à un anticorps dirigé contre le récepteur, le trastuzumab (Herceptin). Le traitement par trastuzumab chez les patientes HER-2 positives est utile pour les stades avancés de cancer du sein et comme traitement adjuvant. Il pourrait diminuer le risque de rechute de 50%.

4. L’atteinte lymphatique et vasculaire : La présence de cellules tumorales dans les vaisseaux lymphatiques et sanguins de la tumeur ou l’atteinte de ganglions lymphatiques reflètent l'agressivité de la tumeur et représentent  des facteurs de mauvais pronostic.

5. L’âge de la patiente : Les jeunes patientes ont souvent des tumeurs peu différenciées et hormono-résistantes. Les patientes âgées de moins de 35 ans sont de ce fait considérées à haut risque.

F. Traitements adjuvants

Dans de nombreux cas un traitement supplémentaire est nécessaire en complément de  la chirurgie. C'est ce qu'on appelle un traitement adjuvant. Le traitement adjuvant du cancer du sein peut inclure la chimiothérapie, l'hormonothérapie, la radiothérapie ou la thérapie immunologique. En général,  une combinaison de ces différentes options est administrée. L'objectif du traitement adjuvant est de détruire les cellules cancéreuses résiduelles qui circulent dans le corps, les empêchant ainsi de se loger dans les organes et de créer des métastases à distance. Actuellement, il n'existe aucun moyen d'identifier ces cellules cancéreuses circulantes, mais, en se basant sur un certain nombre de caractéristiques du cancer du sein, la probabilité de récidive ou de métastatisation peut être estimée. Grâce à des études cliniques internationales et à grande échelle, nous savons que la chimiothérapie et l'hormonothérapie peuvent réduire le risque de récidive et de décès liés au cancer du sein de 30 à 40%.

H. Suivi

Une fois le traitement complet du cancer du sein achevé, un suivi attentif est mis en place afin de permettre la détection précoce d’une éventuelle récidive.

Le schéma suivant est généralement observé:

• Années 1-2: tous les 3 mois

• Années 2-5: tous les 6 mois

• Après 5 ans: rendez-vous annuel

Le suivi consiste en un examen clinique et une mammographie annuelle. Si nécessaire, des prélèvements sanguins et des examens d’imagerie complémentaires peuvent être demandés.

En cas de récidive locale dans le sein après une chirurgie conservatrice, une mastectomie peut être réalisée avec de bonnes chances de guérison.

La réalisation de routine de tests sanguins, d’une radiographie thoracique, d’une échographie hépatique et d’une scintigraphie osseuse est très controversée.  En effet, des études cliniques ont montré que le pronostic vital n’était pas meilleur chez les patientes ayant subi ces examens régulièrement. Cela s'explique en partie par le manque de traitement efficace des métastases du cancer du sein.

Aujourd'hui, de nouveaux moyens sont disponibles, et la survie des patientes s’en trouve nettement améliorée. Par conséquent, dans certains cas, un examen plus détaillé peut être justifié et même nécessaire. La détection des marqueurs tumoraux dans le sang n'est cependant pas utile pour la détection des récidives.

H. Récidive locale et métastases

Une fois que des métastases dans d’autres organes sont apparues, la guérison définitive n’est malheureusement plus possible. Un traitement d’hormonothérapie ou de chimiothérapie est alors introduit afin de réduire le volume de la tumeur,  de prolonger la survie et d’améliorer la qualité de vie des patientes.

Les métastases du cancer du sein peuvent se développer dans tous les organes du corps. Les sites les plus fréquents sont les os, le foie, les poumons, la peau et les ganglions lymphatiques. La dissémination de la maladie peut causer des symptômes désagréables tels que douleur, essoufflement, nausées, vomissements et fatigue.

Les traitements conduisant à une réduction du volume de la tumeur peuvent entraîner une amélioration significative des symptômes, ainsi qu’une  prolongation de la survie.

Une récidive locale dans le sein ne signifie pas nécessairement que la situation est incurable, une mastectomie pouvant encore être effectuée dans ce cas de figure. Si aucune métastase à distance n’est mise en évidence, il existe encore de véritables chances d’obtenir une rémission complète.

I. Cancer du sein chez l'homme

Bien que cela soit rare, le cancer du sein peut également toucher les hommes. Seuls 0,7% de tous les cancers du sein se développent chez les patients de sexe masculin, avec un âge moyen au moment du diagnostic de 65 ans. Les facteurs de risque incluent des antécédents de cryptorchidie, d’infertilité ou certains troubles héréditaires rares. Le plus souvent le cancer mammaire de l’homme apparaît dans les familles avec une forme héréditaire de cancer du sein. Le traitement de cette pathologie  chez l’homme est le même que chez la femme.

Pour voir une exemple du cancer du sein masculin regardez la vidéo suivante: