Beautiful After Breast Cancer Foundation

Prévention

La médecine moderne tend de plus en plus vers la médecine préventive. En ce qui concerne le cancer du sein, ces dernières années ont vu un changement vers la prévention avec la découverte du gène BRCA. Entre-temps, plusieurs gènes ont été identifiés ainsi que plusieurs facteurs de risque décrits. Selon ces éléments, une stratégie de dépistage personnalisée peut être choisie. Il est donc important de comprendre ces facteurs de risque et génétiques.

Diagnostic

J'ai reçu un diagnostic de cancer ... Ce site web est un portail qui vous aidera, ainsi que vos proches, à trouver des informations personnelles et des réponses à vos problèmes.

Ce site devrait fournir des conseils et un soutien aux patients sur leur chemin vers le rétablissement et une meilleure qualité de vie.

La partie "Diagnostic" de notre site est organisée en deux sections principales. Tout d'abord, dans "Anatomie et physiologie", nous fournissons une compréhension de base du sein. Dans la deuxième partie "Tumeurs et Maladies", nous approfondirons tout ce qui concerne les affections mammaires.

De plus, nous souhaitons informer les femmes qui se demandent si elles ont un problème mammaire, mais ne souhaitent pas consulter immédiatement leur médecin à ce sujet. Les connaissances et les informations peuvent souvent offrir une réassurance immédiate si la femme est capable d'identifier elle-même le problème et de constater qu'aucun traitement spécifique n'est nécessaire. D'autre part, nous essayons également d'informer les femmes qui ont en effet reçu un diagnostic de problème mammaire grave, comme une maladie maligne, et qui souhaitent consulter leur médecin bien préparées.

Thérapie

Dans le traitement du cancer du sein, le choix de la reconstruction doit être envisagé dès le départ. Il n'y a pas de but plus fondamental pour notre Fondation que de sensibiliser les patients et les chirurgiens oncologiques à cette question. En prenant une décision éclairée à l'avance, nous ne compromettons pas la possibilité d'une reconstruction ultérieure sans pour autant perdre de vue l'aspect oncologique. Bien sûr, la survie prime et la décision du chirurgien oncologue prévaudra toujours.

La page "Comment choisir" contient toutes les informations que vous pouvez attendre lors d'une première consultation avant de faire enlever la tumeur. Cette page est très complète et votre chirurgien plasticien ne fournira que les informations pertinentes pour votre situation personnelle.

"L’ablation chirurgicale de la tumeur" raconte l'histoire de l'opération elle-même. Il s'agit de l'opération la plus importante car l'enlèvement réussi de la tumeur reste la priorité. Nous vous guidons à travers les différentes méthodes d'exérèse. Cette décision est souvent prise pour vous par une équipe multidisciplinaire composée d'oncologues, de radiologues, de pathologistes, de radiothérapeutes, d'infirmières spécialisées en oncologie, de gynécologues, de chirurgiens oncologiques et de chirurgiens plasticiens.

Dans la section "Introduction à la reconstruction mammaire", vous trouverez toutes les informations et illustrations des différentes méthodes de reconstruction avec les étapes correspondantes.

Revalidation

Les personnes traitées pour un cancer ont souvent besoin d'une longue période de récupération.

Le cancer est une maladie radicale dont le traitement est lourd. Souvent, les personnes doivent faire face à des problèmes psychosociaux et/ou physiques par la suite, tels que le stress, l'anxiété, la fatigue extrême, les articulations douloureuses, la baisse de forme, le lymphœdème... Cela peut avoir un impact important sur le bien-être général.

La plupart des hôpitaux proposent des programmes de révalidation. Nous couvrons ici quelques-uns des principaux sujets.

Quality of Life

La qualité de vie est un facteur clé pour faire face au cancer du sein. Il est donc important de trouver des mécanismes d'adaptation qui fonctionnent, et qui seront différents d'une patiente à l'autre. Pour certaines, il peut s'agir de trouver du plaisir dans les activités qu'elles pratiquaient avant le diagnostic, de prendre le temps d'apprécier la vie et d'exprimer sa gratitude, de faire du bénévolat, de faire de l'exercice physique... Des études ont montré que l'acceptation de la maladie comme faisant partie de la vie est un élément clé pour faire face efficacement à la maladie, ainsi que pour se concentrer sur la force mentale afin de permettre au patient d'avancer dans la vie. Dans cette section, nous abordons certains sujets que les patients rencontrent pendant et après le traitement et nous fournissons des informations pour y répondre.

Chirurgie conservatrice du sein - Général

La chirurgie conservatrice du sein cause des altérations mineures de la glande mammaire, surtout si on la combine à un remodelage glandulaire immédiat. Malgré cela, les effets subséquents de la radiothérapie peuvent entraîner une déformation significative du sein restant. La peau et les tissus mous sous-jacents de la zone irradiée deviennent oedémateux, la vascularisation diminue et une cicatrisation tissulaire importante finit par produire un aspect contrit, boisé. La fibrose qui a aussi lieu dans les muscles sous-jacents et les tissus mammaires résiduels peut provoquer un certain rétrécissement du sein en fin de compte.

 

L’altération de la forme et du volume du sein est jugée inacceptable par de nombreuses patientes. Bien que la chirurgie sur un sein irradié n'est pas recommandée, la déformation peut être telle que la chirurgie reconstructive avec apport de tissus bien vascularisés provenant de l'extérieur de la zone irradiée, peut être nécessaire.

 

Depuis les procès de Milan au début des années 1970, il y a eu un trend vers la chirurgie conservatrice du sein. Les techniques modernes de reconstruction du sein n'existaient pas encore à ce moment et la conservation du sein était une alternative séduisante à la mastectomie radicale ou radicale modifiée. Malheureusement, au fil des ans, cet enthousiasme excessif pour la conservation du sein a conduit à de nombreux résultats  insuffisants sur le plan cosmétique. Bien que des résultats excellents puissent être obtenus chez les patientes qui ont des seins volumineux, de nombreuses femmes minces à petits seins survivent à leur cancer avec pour résultat une fibrose post-radique importante, une rétraction glandulaire et une déformation de la plaque aréolo-mamelonnaire. Les résections larges, comprises entre un tiers et la moitié de la glande, conduisent invariablement à un mauvais résultat. De très bons résultats peuvent encore être obtenus avec une chirurgie conservatrice du sein, mais la sélection des patientes est essentielle pour ce faire.

 

La relation entre l’indice de masse corporelle, la taille des seins et la taille de la tumeur est extrêmement importante. De bons résultats peuvent être obtenus sans recourir à des lambeaux locaux ou à distance, ni à des implants ou autres tissus (p.ex. lipofilling), si moins de 1/8 de la glande mammaire est réséqué et qu’une fermeture primaire a pu être faite. La chimiothérapie néo-adjuvante peut aussi aider à réduire la taille de la tumeur en préopératoire et ainsi augmenter le nombre de candidates potentielles pour une chirurgie de conservation du sein.

 

Depuis que les chirurgiens spécialisés en oncologie mammaire ont commencé à réaliser que l'esthétique du sein était importante pour une femme après son traitement contre le cancer, il y a eu une évolution vers des marges d'exérèse plus limitées. Cette évolution s'est évidemment traduite par un plus haut taux de ré-excision. Sans le soutien de la chirurgie plastique, il peut être difficile de concilier l'excision suffisante de tissus autour de la tumeur permettant d'obtenir des marges oncologiques acceptables, avec la préservation de la forme naturelle du sein. C’est particulièrement vrai quand on considère la difficulté de prédire l'effet à long terme de la radiothérapie qui suit la tumorectomie.

 

En chirurgie plastique nous possédons les outils de reconstruction qui permettent le remplacement des pertes de substance après mastectomie totale ou partielle. Nous pouvons ainsi remodeler la glande mammaire ou introduire de nouveaux tissus dans la cavité de résection au moment de l’ablation chirurgicale pour atténuer l'importance des déformations. La disponibilité des chirurgiens plasticiens au sein de l'équipe de chirurgie conservatrice du sein offre aux chirurgiens oncologues la flexibilité nécessaire à obtenir des marges de résection plus larges sans s’inquiéter d’un résultat esthétique inacceptable, ce qui permet donc de réduire le taux de ré-excision. Avec les procédés de reconstruction modernes, nous pouvons maintenant fournir une sécurité oncologique équivalente tout en offrant une meilleure chirurgie conservatrice du sein. La présence d'un chirurgien plasticien dans le centre du sein peut donc influencer la façon dont un chirurgien oncologue décide de traiter un cancer du sein.

 

Le large éventail de pertes de substance secondaires à la CCS  rencontré par un chirurgien plasticien est le résultat d'un certain nombre de variables comme l'orientation de l'incision de la peau, la taille des seins avant l’opération, le pourcentage de parenchyme mammaire réséqué, l'emplacement de cette résection, l'intensité et la méthode d’administration de la radiothérapie et la réponse du patient à la radiothérapie.

 

Dans la chirurgie du sein conservatrice du sein comme dans la mastectomie, l'orientation des incisions cutanées est de la plus haute importance.

Dans les quadrants supérieurs, des incisions circonférentielles, dans ou parallèlement à la circonférence de l'aréole, sont recommandées pour limiter leurs extrémités à la zone couverte par un soutien-gorge.

Dans les quadrants inférieurs, les incisions radiaires sont acceptables. Ces cicatrices peuvent ensuite être utilisées lors des corrections secondaires pour réajuster, réduire ou remonter le sein. Les incisions radiaires peuvent aussi être combinées avec une incision horizontale dans le sillon sous-mammaire (schéma 1).

Schéma 1: Les incisions recommandées en chirurgie conservatrice du sein en fonction de la localisation de la tumeur, contribuant ainsi à limiter les cicatrices à la zone couverte par le soutien-gorge.

Er zijn verschillende reconstructieve mogelijkheden, afhankelijk van het gereseceerd borstvolume en de effecten van de radiotherapie (tabel I).

Het tekort aan borstvolume Reconstructieve mogelijkheden < 1/8 Directe sluiting, lokale flap van klierweefsel of lipofilling > 1/8 and < 3/8 Loco-regionale wekedelenflap afkomstig van de flank of de rug, lipofilling > 3/8 Huidsparende mastectomie en reconstructie met een vrije weefselflap


Een korte bespreking van de verschillende mogelijkheden:

  • Directe sluiting van het defect: indien het overgebleven klierweefsel voldoende soepel en goed doorbloed is, is een simpele verschuiving van dit weefsel mogelijk om kleine weefseldefecten in de borst op te vullen. 

  • Kleine lokale klierweefseltransplantaties: kleine stukken borstweefsel, vooral afkomstig van de onderzijde van de borstklier, kunnen gebruikt worden om kleine defecten of contouronregelmatigheden op te vullen. Het is een relatief korte en eenvoudige procedure die slechts kleine onopvallende littekens nalaat. Deze techniek wordt ook frequent gebruikt om een gelijktijdige lifting of verkleining van de aangetaste borst uit te voeren (fig.2). De lokale flappen met een willekeurig patroon hebben geregeld wondhelingsproblemen ten gevolge van de uitgebreide bestralingsletsels. Het is daarom soms noodzakelijk om regionaal of verder gelegen goed doorbloed en gezond weefsel te gebruiken. 

  • Transplantatie van weefsel van de rug of flank (loco-regionale wekedelen flappen): indien een deel van de buitenste kwadranten van de borst verwijderd werd, kan het defect het best worden opgevuld met weefsel afkomstig van de rug of de flank. 

  • Vrij weefselflappen: huid en onderhuids vetweefsel afkomstig van de buik, of minder frequent van de bil, kunnen vrij getransplanteerd worden om de volledige borst te reconstrueren. 

  • Indien de vorm van de bestraalde borst aanvaardbaar is, maar er een belangrijke asymmetrie tussen de beide borsten heerst, is het ook mogelijk om de andere, normale borst aan te passen. Dit kan gaan van een eenvoudige borstlifting tot een uitgebreide borstverkleining.

Het is belangrijk om te beseffen dat de reconstructieve mogelijkheden na borstsparende chirurgie niet beperkt zijn tot loco-regionale flappen of lipofilling. Wanneer de patiënte kleine borsten heeft, een brede lokale excisie noodzakelijk is of men kiest voor risico-reducerende chirurgie, is een huidsparende mastectomie met een primaire reconstructie eveneens een optie, voor zover geen adjuvante radiotherapie nodig is. Een recente studie heeft aangetoond dat in bepaalde gevallen (vrouwen met kleine tumoren die ook goede kandidaten zijn voor een borstsparende ingreep) een huidsparende mastectomie met een onmiddellijke autologe borstreconstructie, aanzienlijk betere esthetische resultaten bereikt worden, in vergelijking met een gelijkaardige groep patiënten die preoperatieve chemotherapie, een borstsparende ingreep en radiotherapie ondergingen.


Het is moeilijk om weefseldefecten in het bovenste-binnenste kwadrant van de borst te bereiken met loco-regionale flappen. Bovendien is dit gebied is ook moeilijk te reconstrueren wanneer de huid weggesneden is. Wanneer het defect niet kan worden opgevuld met lipofilling, kan men een huidsparende mastectomie met een onmiddellijke autologe borstreconstructie overwegen, wat ook het oncologische risico op lange termijn doet dalen.

Tijdstip van een gedeeltelijke borstreconstructie.

Helaas zien we in geval van een borstsparende ingreep, soms suboptimale esthetische resultaten na een onmiddellijke flapreconstructie en radiotherapie. Bovendien bestaat er bij een onmiddellijke partiële autologe borstreconstructie een risico op positieve snijranden en zijn er logistieke problemen om deze gevallen te organiseren in de dagen of weken na de diagnose van borstkanker.


Iedere vrouw die een onmiddellijke partiële borstreconstructie met een loco-regionale flap ondergaat en vervolgens geconfronteerd wordt met positieve snijranden, een vroegtijdig herval of een fibrose van de flap ten gevolge van radiotherapie, heeft in principe al één reconstructieve optie verloren. Dus nogmaals, een goede patiëntenselectie is cruciaal.


Wij bieden een onmiddellijke partiële borstreconstructie met een hervorming van het klierweefsel of met een borstverkleining aan indien het weefseldefect kleiner dan 1/8 van de borstklier is. Voor resecties groter dan 3/8 wordt een huidsparende mastectomie en een onmiddellijke reconstructie met autoloog weefsel of met een implantaat aanbevolen. Over het aanbieden van een onmiddellijke reconstructie in geval van een resectie tussen 1/8 en 3/8 kan gediscussieerd worden en wij verkiezen de uiteindelijke reconstructie uit te stellen tot 6 maanden na de voltooiing van de radiotherapie. In tussentijd kan men de vorm van de borst verbeteren door het overgebleven klierweefsel te remodelleren, de holte met een zoutoplossing of een tijdelijk implantaat op te vullen of men kan ook verkiezen de tijdelijke vervorming gewoonweg te aanvaarden. Door deze werkwijze toe te passen bewaren we de verschillende reconstructieve mogelijkheden en verbranden we dus geen bruggen.

Fig. 2: (a) Borstsparende chirurgie van een grote rechterborst. (b) Postoperatieve resultaten na een hervorming van het klierweefsel van de rechter borst en een klassieke borstverkleining van de linker borst.

 

Referenties

 

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