Verwijderen van de tumor

Inleiding

Naargelang de grootte van de tumor, de grootte van de borst, de ligging van de tumor, de eventuele aanwezigheid van andere tumoren, het type van de tumor en de voorkeuren van de patiënte kunnen de volgende types van resectie gebeuren:

• een tumorectomie: het verwijderen van de tumor met en veiligheidsmarge

• een segmentectomie: het verwijderen van een segment van de borst

• een mastectomie: het volledig verwijderen van de borstklier

U vindt meer uitleg omtrent deze procedures hieronder.

Dit kan worden gecombineerd met een schildwachtklierbiopsie van de okselklieren of een gedeeltelijke chirurgische verwijdering van de okselklieren.

Als u meer gespecialiseerde informatie wilt over hoe we in het algemeen borstchirurgie benaderen, kunt u meer lezen over het "3-stappen principe".

Het 3-stappen principe

Het 3-stappen principe voor borstanalyse werd ontwikkeld om te helpen bij het beschrijven van- en het omgaan met complexe misvormingen van de vrouwelijke borst. Het verdeelt de borst in 3 simpele anatomische kenmerken; de voetafdruk, de conus en de huidenvelop.

Het toepassen van het 3-stappen principe vereenvoudigt chirurgische planning en beheer.

1. De voetafdruk

De voetafdruk is de omtrek van de borstbasis op de borstwand en is de interface van het achterste oppervlak van de borst met de borstholte. De voetafdruk vormt de basis van de bovenliggende driedimensionale structuur van de borst (fig. 1).

De voetafdruk kan gemakkelijk worden gezien aan het einde van een mastectomie, als de overliggende huid wordt teruggetrokken waardoor de serratus anterior en borstspieren worden blootgesteld.

Fig. 1: Typische grootte en positie van de voetafdruk van de borst op de borstwand op een frontale (a) sagittale staande (b) en een axiale liggende weergave (c).

2. De conus

De conus verwijst naar de driedimensionale vorm, projectie en volume van de borst. Het wordt gewoonlijk gevormd door de melkklier en ligt anterieur van de voetafdruk van de borst (fig. 2).

Elke conus heeft een specifiek volume en zijn samenstelling is verschillend in elke individuele vrouw. De basis van de conus komt overeen met, of is iets kleiner dan, de voetafdruk van de borst.

In een staande positie is er een geleidelijke overgang van de borstwand naar de bovenste en mediale delen van de vrouwelijke borst. Het infraclaviculaire gebied is meestal plat of zelfs licht hol.
Deze overgang aan de laterale en inferieure zijde van een normale borst is scherper en kan zelfs 180 ° bereiken op de onderste grens van hypertrofische of ernstig ptotische borsten.

De conus heeft typisch een lagere zijdelingse volheid, een maximale projectie op het niveau van het tepel-tepelhofcomplex net lateraal van de midclaviculaire lijn en een wisselende mate van ptosis.

Fig. 2: Typische grootte en positie van de voetafdruk (blauw) en de conus (geel) van de borst op de borstkas in een frontale (a) sagittale staande (b) en een axiale liggende weergave (c). 

3. De huidenvelop

De huidenvelop is de overliggende huid en het onderhuids vet van de borst (fig. 3). Normaal gesproken functioneert de huidenvelop als een goed passende beha, die de conus op zijn plaats houdt en helpt bij de projectie.

De interface tussen de huidenvelop en de conus kan een belangrijke rol spelen in de borstvorm. Littekens, als gevolg van een operatie of radiotherapie, kunnen de envelop verstrakken, terwijl het uitrekken van de ligamenten van Cooper of de oppervlakkige laag van de oppervlakkige fascia deze envelop kunnen losser maken.

Fig. 3: Typische grootte en positie van de voetafdruk (blauw), de conus (geel) en de huidenvelop (oranje) van de borst op de borstkas in een frontale (a) sagittale staande (b) en een axiale liggende weergave (c ).

Het tepel-tepelhofcomplex (NAC) is een component van de huidenvelop. Het draagt bij tot het algemene esthetische aspect van de borst, door het markeren van het punt met maximale anterio-posterieure projectie langs ofwel de verticale meridiaan of licht lateraal ervan(fig. 4).

Een aantrekkelijk tepelhof is gepigmenteerd, heeft een conische vorm en is een gladde voortzetting van de natuurlijke contour van de huidenvelop van de borst. De tepel steekt boven het tepelhof uit.

De kleur en de afmetingen van het tepel-tepelhofcomplex zijn onderhevig aan grote variatie en individuele voorkeur.

De uiteindelijke vorm van de borst wordt niet onafhankelijk bepaald door de voetafdruk, de conus of de huidenvelop. Het is de interactie van deze 3 elementen die bijdraagt tot de instandhouding van een aangenaam, natuurlijk uitziende borst over de tijd heen.

Referenties

• Shaping the breast in aesthetic and reconstructive breast surgery: an easy three-step principle. Blondeel PN, Hijjawi J, Depypere H, Roche N, Van Landuyt K. Plast Reconstr Surg. 2009 Feb;123(2):455-62.

• Shaping the breast in aesthetic and reconstructive breast surgery: an easy three-step principle. Part II–Breast reconstruction after total mastectomy. Blondeel PN, Hijjawi J, Depypere H, Roche N, Van Landuyt K. Plast Reconstr Surg. 2009 Mar;123(3):794-805.

• Shaping the breast in aesthetic and reconstructive breast surgery: an easy three-step principle. Part III–reconstruction following breast conservative treatment. Blondeel PN, Hijjawi J, Depypere H, Roche N, Van Landuyt K. Plast Reconstr Surg. 2009 Jul;124(1):28-38.

• Discussion. Shaping the breast in aesthetic and reconstructive breast surgery: an easy three-step principle. Part III–reconstruction following breast conservative treatment. Nahabedian MY. Plast Reconstr Surg. 2009 Jul;124(1):39-40.

• Discussion. Shaping the breast in aesthetic and reconstructive breast surgery: an easy three-step principle. Part III–reconstruction following breast conservative treatment. Hammond DC. Plast Reconstr Surg. 2009 Jul;124(1):41-2.

• Discussion. Shaping the breast in aesthetic and reconstructive breast surgery: an easy three-step principle. Part IV–aesthetic breast surgery. Hammond DC. Plast Reconstr Surg. 2009 Aug;124(2):385-6.

• Shaping the breast in aesthetic and reconstructive breast surgery: an easy three-step principle. Part IV–aesthetic breast surgery. Blondeel PN, Hijjawi J, Depypere H, Roche N, Van Landuyt K. Plast Reconstr Surg. 2009 Aug;124(2):372-82.

• Discussion. Shaping the breast in aesthetic and reconstructive breast surgery: an easy three-step principle. Part IV–aesthetic breast surgery. Nahabedian MY. Plast Reconstr Surg. 2009 Aug;124(2):383-4.

Gedeeltelijke kleerresectie - Tumorectomie

Deze zal gecombineerd worden met een sentinelklierbiopsie van de okselklieren of een partiële uitruiming van de okselklieren.

Een goedaardige tumor heeft de mogelijkheid niet om zich te verspreiden naar afgelegen organen en kan derhalve volledig worden uitgesneden. Wanneer het groeit, duwt het borstweefsel weg en hierdoor is het meestal duidelijk afgegrensd. Het doel van de operatie is de tumor, maar geen omringend normaal borstweefsel te verwijderen. Het verwijderen van een kwaadaardige tumor is anders.

Een kwaadaardige tumor heeft fijne uitlopers die in alle richtingen groeien. Deze lijken op de tentakels van een octopus. De grens is vaak moeilijk te bepalen, maar het is essentieel om een kwaadaardige tumor volledig te verwijderen. Om zeker te zijn dat de tumor en alle zijn mogelijke uitlopers worden uitgesneden, moet een ruime rand van omringend normaal weefsel mee worden verwijderd.

Het weggesneden weefsel wordt vervolgens onder een microscoop onderzocht om te controleren of alle uitlopers zijn verwijderd. De rand van het verwijderde borstweefsel specimen wordt de 'tumor vrije resectie zone' of de 'tumor-vrije marge' genoemd.

Alvorens een chirurgische ingreep om de tumor te verwijderen te ondernemen, moet de precieze aard en omvang van de tumor bepaald worden om de chirurgie te helpen plannen en de patiënt volledig te informeren. Alle mogelijke alternatieven om de tumor te behandelen, moeten worden uitgelegd. 

De verwijdering van een borsttumor is afhankelijk van zijn aard. Het verschil tussen een goedaardige laesie en borstkanker kan bepaald worden door klinisch onderzoek en beeldvorming van de tumor via mammografie en echografie.

Uiteindelijk zou bij alle patiënten een bevestiging van de diagnose moeten verkregen worden voor de operatie door het verwijderen van een klein deel van de tumor en dit te verzenden voor microscopisch onderzoek.

Dit wordt meestal gedaan door naaldbiopsie: 

1. Met fijne naald aspiratie kunnen cellen die worden geaspireerd, onderzocht worden onder de microscoop.

2. De meest nauwkeurige methode voor een histologische diagnose is een cilindrische biopsie. Deze wordt uitgevoerd met behulp van een iets grotere naald. Dit maakt een meer gedetailleerd microscopisch onderzoek mogelijk en aldus ook een meer nauwkeurige diagnose. 

3. Een mammotome is een vacuüm geassisteerd borstbiopsie apparaat dat gebruik maakt van röntgenstralen, echografie of MRI voor het uitvoeren van een kleine borstbiopsie. Een mammotome biopsie kan uitgevoerd worden onder plaatselijke verdoving en verwijdert slechts een kleine hoeveelheid gezond weefsel.

Als de tumor vroeg gedetecteerd wordt en klein is, moet slechts de tumor zelf en een beperkte rand van gezond weefsel van de borst verwijderd worden. Deze chirurgische procedure wordt een tumorectomie genoemd (fig. 1).

Incisies kunnen gemaakt worden over de tumor of op meer verborgen locaties zoals de rand van het tepelhof of thv de plooi onder de borst (figuur 2). Soms kan een tumorectomie gecombineerd worden met een borst-lift. Van cruciaal belang is dat de insnedes binnen de grenzen van de bh-lijn vallen (eerste tekening). Na verwijdering van de tumor, zal deze histologisch onderzocht worden.

Fig. 2: mogelijke incisies in de borst afhankelijk van de grootte en locatie van de tumor. Van cruciaal belang is dat de insnedes binnen de grenzen van de bh-lijn vallen (eerste tekening).

Gebruik makend van mammografische screening, dat door de meeste Europese landen wordt ondersteund, kunnen kleine tumoren die niet voelbaar zijn, worden gedetecteerd. Deze tumoren zijn vaak niet palpeerbaar en hun verwijdering dient dan ook uitgevoerd te worden met behulp van naaldlokalisatie. Preoperatief wordt een draad geplaatst door een radioloog om de plaats van de tumor te identificeren (fig. 3a). Bij de operatie wordt de draad opgespoord en het weefsel aan het uiteinde van de draad wordt weggenomen. Het weefsel met deze draad in situ wordt vervolgens teruggestuurd naar de radioloog, terwijl de patiënt onder narcose gehouden wordt. De radioloog neemt een röntgenfoto om te bevestigen dat het juiste gebied verwijderd werd (fig. 3b).

Als de draad aangeeft dat de tumor zich in het centrum van het specimen bevindt, kan men er zeker van zijn dat de tumor verwijderd werd met een voldoende tumorvrije marge. Als de tumor zich echter dicht bij één van de randen van het specimen bevindt, kan wat extra borstweefsel verwijderd worden (bredere excisie) terwijl de patiënt in slaapt blijft.

Indien na tumorectomie de esthetische uitstraling van de borst is aangetast, kan een borstreconstructie geïndiceerd zijn. Tegenwoordig kunnen kleine gebreken gemakkelijk gecorrigeerd worden door een eenvoudige lipofilling. De verschillende methoden van borstreconstructie komen in andere delen van deze website aan bod.

 
Referenties

• Consensus conference on breast conservation. Schwartz GF, Veronesi U, Clough KB, Dixon JM, Fentiman IS, Heywang-Köbrunner SH, Holland R, Hughes KS, Mansel RE, Margolese R, Mendelson EB, Olivotto IA, Palazzo JP, Solin LJ; Consensus Conference Committee. J Am Coll Surg. 2006 Aug;203(2):198-207.

• Outcome of breast-conserving therapy in the Tokyo Women’s Medical University Breast Cancer Society experience. Karasawa K, Obara T, Shimizu T, Haga S, Okamoto T, Ito Y, Kamio T, Kimura T, Kameoka S, Mitsuhashi N, Nishikawa T, Aiba M, Izuo M. Breast Cancer. 2003;10(4):341-8.

• Integration of plastic surgery in the course of breast-conserving surgery for cancer to improve cosmetic results and radicality of tumor excision. Petit JY, Rietjens M, Garusi C, Greuze M, Perry C. Recent Results Cancer Res. 1998;152:202-11.

• Ten year results of a randomised trial comparing two conservative treatment strategies for small size breast cancer. Mariani L, Salvadori B, Marubini E, Conti AR, Rovini D, Cusumano F, Rosolin T, Andreola S, Zucali R, Rilke F, Veronesi U. Eur J Cancer. 1998 Jul;34(8):1156-62.

• Breast-conserving treatment: controversies and consensus. Noguchi M, Kinne DW, Miyazaki I. J Surg Oncol. 1996 Jul;62(3):228-34.

• Controversies in the local management of invasive and non-invasive breast cancer. Page DL, Johnson JE. Cancer Lett. 1995 Mar 23;90(1):91-6.

Gedeeltelijke kleerresectie - Segmentectomie

Het verwijderen van grotere kwaadaardige tumoren kan op verschillende manieren uitgevoerd worden; of de borst wordt volledig verwijderd (mastectomie) of alleen het aangetaste deel wordt breed uitgesneden (borstsparende chirurgie).

Of een borstsparende operatie mogelijk is hangt af van verschillende factoren. Recente studies tonen echter aan dat zelfs met voldoende tumor-vrije marge, een borstsparende operatie in combinatie met radiotherapie, kan leiden tot een licht verhoogd risico op lokaal recidief in vergelijking met een borstamputatie. Lange-termijn overleving is in beide groepen gelijk.
De huid incisie wordt uitgevoerd over de tumor en de tumor wordt verwijderd met een band van omringend gezond borstweefsel. Zeker bij grotere tumoren is er altijd een kleine kans dat de tumor niet volledig verwijderd is. Het uitgesneden gedeelte wordt dan ook geanalyseerd door een anatomopatholoog. Deze arts fixeert het weefsel, snijdt het in dunne plakjes, voert kleuringen uit en onderzoekt het onder een microscoop om te controleren of de weefselranden tumorvrij zijn. Dit proces duurt gewoonlijk minstens een week.

Een tweede procedure kan nodig zijn als de tumor niet volledig verwijderd werd. Zodra de tumor volledig is uitgesneden, moet het resterende deel van de borst bestraald worden. Dit wordt gedaan om eventuele ondetecteerbare microscopische satelliet laesies die mogelijks kunnen groeien in het resterende borstklierweefsel uit te roeien. De combinatie van chirurgie en radiotherapie kan resulteren in een variabele vervorming van de resterende borst afhankelijk van de gevoeligheid van de patiënt aan bestraling.

Indien de laesie groot is of de borst klein kan de hoeveelheid weefsel die moet verwijderd worden relatief groot zijn in verhouding tot het volume van de borst. In dit geval zullen we de termen segmentectomie (het verwijderen van een deel van de borst, fig. 1) of quadrantectomie (verwijderen van een kwart van de borst, fig. 2) gebruiken. In zo'n geval dient corrigerende chirurgie in een later stadium overwogen te worden aangezien het defect belangrijke onregelmatigheden in de vorm van de borst kan nalaten, vooral in combinatie met radiotherapie (wat bijna altijd het geval zal zijn).

Reconstructieve opties moeten vóór het uitvoeren van ablatie chirurgie aangeboden en besproken worden, bij voorkeur met een plastisch chirurg gespecialiseerd in reconstructieve borstchirurgie. De verschillende methoden van borstreconstructie komen in andere delen van deze website aan bod. Afhankelijk van de relatieve proportie van de borst die werd verwijderd zullen in het algemeen verschillende reconstructieve opties voorgesteld worden.

Onderstaande tabel is een algoritme dat een overzicht geeft van de algemene aanpak bij gebreken van de borst. Wees ervan bewust dat andere of verschillende beslissingen kunnen genomen worden voor elk individu, afhankelijk van de toestand van het lokale weefsel. Opties dienen met uw reconstructieve chirurg besproken te worden. 

Referenties

• Different annual recurrence pattern between lumpectomy and mastectomy: implication for breast cancer surveillance after breast-conserving surgery. Yu KD, Li S, Shao ZM. Oncologist. 2011;16(8):1101-10. Epub 2011 Jun 16.

• Trends in the surgical treatment of breast cancer. Morrow M. Breast J. 2010 Sep-Oct;16 Suppl 1:S17-9.

• Modified Benelli approach for superior segmentectomy: a feasible oncoplastic approach. Lanitis S, Hadjiminas DJ, Sgourakis G, Al Mufti R, Karaliotas C. Plast Reconstr Surg. 2010 Oct;126(4):195e-197e.

• Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer. Veronesi U, Volterrani F, Luini A, Saccozzi R, Del Vecchio M, Zucali R et al. Eur J Cancer 2009; 26:671–673.

• Oncoplastic approaches to partial mastectomy: an overview of volume-displacement techniques. Anderson BO, Masetti R, Silverstein MJ. Lancet Oncol. 2005 Mar;6(3):145-57.

• Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, Cirrincione C, McCormick B, Shank B et al. N Engl J Med 2004; 351:971–977.

• Better cosmetic results and comparable quality of life after skin-sparing mastectomy and immediate autologous breast reconstruction compared to breast conservative treatment. Cocquyt VF, Blondeel PN, Depypere HT, Van De Sijpe KA, Daems KK, Monstrey SJ, Van Belle SJ. Br J Plast Surg. 2003 Jul;56(5):462-70.

Mastectomie

Een mastectomie moet uitgevoerd worden wanneer:

• De tumor te groot is ten opzichte van de totale grootte van de borst. Wanneer de tumor zeer groot is, kan chemotherapie preoperatief toegediend worden om de omvang ervan te verminderen. Wanneer de tumor reageert op de chemotherapie, kan een borstsparende operatie mogelijk zijn. Als algemene regel geldt dat indien meer dan 1/8 van het borstvolume weggesneden dient te worden, het esthetische resultaat na de behandeling (borstsparende chirurgie en radiotherapie) heel slecht zal zijn, voornamelijk als gevolg van de effecten van de radiotherapie.

• Profylactische mastectomie (zie hieronder): De borst wordt verwijderd voordat een kanker optreedt. Dit wordt aanbevolen voor vrouwen met een sterke genetische aanleg voor borstkanker. 

• Multifocale tumoren: wanneer twee of meer kwaadaardige tumoren aanwezig zijn in verschillende kwadranten van dezelfde borst, of indien een kwaadaardige tumor omgeven wordt door satellietlaesies, of indien er een groot gebied van dysplastisch weefsel is, of indien er meerdere gebieden van carcinoma in situ zijn. 

• Vrouwen die eerder zijn bestraald. Dit kan het geval zijn bij patiënten met bepaalde vormen van leukemie of vrouwen die al eerder een borstsparende operatie in combinatie met radiotherapie hebben ondergaan en nu worden geconfronteerd met een recidief. 

• Ernstige comorbiditeit: bij oudere vrouwen of vrouwen die ernstige hart-of vaatziekten hebben, ernstige longziekten of een combinatie van het bovenstaande, is het verstandig om een korte procedure uit te voeren. Vooral als de gehele borst verwijderd wordt, kan men er zeker van zijn dat geen nieuwe ingreep nodig zal zijn. 

• Tumoren die geërodeerd zijn door de huid. 

• Een vrouw die kiest om haar borst volledig te verwijderen.

Bij veel borstkankerpatiënten is een borstamputatie helaas nog steeds noodzakelijk. Gelukkig hebben we de conventionele radicale mastectomie verlaten en in de meeste gevallen wordt een gemodificeerde radicale mastectomie uitgevoerd.

Nog minder ingrijpende operaties kunnen aangeboden worden aan patiënten, afhankelijk van hun tumor:

• Huidsparende borstamputatie impliceert de resectie van het tepel-tepelhof complex samen met de onderliggende melkklier, maar met behoud van de huidenvelop. Vaak kan de gehele klier door een periareolaire incisie verwijderd worden maar indien nodig, kan een korte verticale incisie worden toegevoegd in de mid-areolaire lijn. 

• Tepelhofsparende mastectomie behoudt de gehele huidenvelop en het tepelhof maar offert de tepel op. Een verticale incisie wordt gemaakt in de mid-areolaire lijn tot ongeveer 1 cm boven de inframammaire plooi, om deze anatomisch belangrijke structuur te beschermen. De tepel wordt dan verwijderd samen met de onderliggende borstklier (fig. 1.). 

• In veel gevallen van profylactische mastectomie wordt een subcutane mastectomie uitgevoerd met behoud van het volledige tepel-tepelhofcomplex. Incisies worden gemaakt in de mid-areolaire lijn, in de inframammaire plooi of door eender welke vorm van incisie gebruikt bij een borstverkleining/ borstlift.

Afhankelijk van de wensen van de patiënt en de grootte en vorm van de borst, kan een huidsparende mastectomie gecombineerd worden met een reductie van de huidenvelop of een borstlift.

Om het beste esthetische resultaat te bereiken bij een onmiddellijke reconstructie, is het belangrijk om de inframammaire plooi, de borstspieren en de huidenvelop te behouden tijdens de mastectomie. Als een van deze anatomische structuren verstoord wordt, moet ze hersteld worden voor het inbrengen van een implantaat of autoloog weefsel.

Vooral wanneer er een deficiëntie is in de huidenvelop, behoeft deze te worden aangepakt. In een directe autologe reconstructie kan de huid vervangen worden door de huid van de flap. In het geval van implantaat gebaseerde reconstructie, moet de extra huid bekomen worden door geleidelijke weefselexpansie. Wanneer een patiënt een laattijdige borstreconstructie wenst, moet de chirurg het niveau van schade na ablatie en het effect van eerdere radiotherapie op de borstwand beoordelen. Hoe agressiever de eerste ablatie, hoe hoger de dosis radiotherapie toegediend (of gevoeligheid voor de radiotherapie), het hogere aantal en type van eerdere pogingen tot reconstructieve en de afwezigheid van het tepel-tepelhofcomplex, maken allen de reconstructieve procedure ingewikkelder en beinvloeden het uiteindelijke resultaat nadelig.

 
Voorbeelden van verschillende soorten mastectomieën: 

Referenties

• Radical mastectomy. ATKINS H. Br J Surg. 1948 Jul;36(141):87-90.

• Skin sparing mastectomy: anatomic and technical considerations. Carlson GW. Am Surg. 1996 Feb;62(2):151-5.

• The value of skin-sparing mastectomy. Kroll SS. Ann Surg Oncol. 1998 Oct-Nov;5(7):660-2.

• Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation. Fisher B, Jeong JH, Anderson S, Bryant J, Fisher ER, Wolmark N. N Engl J Med. 2002 Aug 22;347(8):567-75.

• The role of biological markers as predictors of response to preoperative chemotherapy in large primary breast cancer. Cocquyt VF, Schelfhout VR, Blondeel PN, Depypere HT, Daems KK, Serreyn RF, Praet MM, Van Belle SJ. Med Oncol. 2003;20(3):221-31.

• Measuring quality of life in oncologic breast surgery: a systematic review of patient-reported outcome measures. Chen CM, Cano SJ, Klassen AF, King T, McCarthy C, Cordeiro PG, Morrow M, Pusic AL. Breast J. 2010 Nov-Dec;16(6):587-97.

• Immediate conservative breast surgery reconstruction with perforator flaps: new challenges in the era of partial mastectomy reconstruction? Munhoz AM, Montag E, Arruda E, Brasil JA, Aldrighi JM, Gemperli R, Filassi JR, Ferreira MC. Breast. 2011 Jun;20(3):233-40.

• What options for treatment of hereditary breast cancer? Narod S. Lancet. 2002 Apr 27;359(9316):1451-2.

• Conservative mastectomies. Nava MB, Catanuto G, Pennati A, Garganese G, Spano A. Aesthetic Plast Surg. 2009 Sep;33(5):681-6.

• What options for treatment of hereditary breast cancer? Narod S. Lancet. 2002 Apr 27;359(9316):1451-2.
  Elston CW, Ellis IO

• Pathological prognostic factors in breast cancer: the value of histological grade in breast cancer. Histopathology (1991) 19:403–410.

Biopsie van de sentinelklier

Tijdens de ingreep om een kwaadaardige invasieve borsttumor te verwijderen, is het ook mogelijk om de locoregionale uitzaaiing in de okselklieren te evalueren. Met deze procedure poogt men de ernst en uitgebreidheid van de ziekte te bepalen. Aan de hand van de aantasting van de okselklieren zal bepaald worden of bijkomende (of adjuvante) therapieën zoals chemotherapie, radiotherapie, immuuntherapie en/of hormoontherapie, noodzakelijk zijn. Bij grote of invasieve borsttumoren of wanneer er meerdere kleine invasieve tumoren in de borst aanwezig zijn, worden alle klieren in het onderste deel van de oksel verwijderd. 
De meer agressieve chirurgie die vroeger werd toegepast en waarbij alle lymfeklieren rond de bloedvaten en zenuwen van de arm en achter het sleutelbeen werden weggenomen, bleek enkel meer complicaties te veroorzaken zonder bijkomende informatie te verschaffen.

De belangrijkste complicaties waren lymfoedeem van de arm en chronische zenuwpijn in de arm. Lymfoedeem (onvoldoende drainage van lymfevocht, resulterend in vochtopstapeling in het aangetaste lidmaat) is nog steeds de meest frequente complicatie van okselchirurgie, maar wordt tegenwoordig toch minder gezien door het toepassen van een meer conservatieve chirurgie. De kans op lymfoedeem neemt wel toe wanneer de oksel bestraald wordt.

Wanneer de tumor kleiner is dan 2 cm wordt de sentinelklier procedure toegepast. Voorafgaand aan de ingreep spuit men een licht radioactieve stof in rond de tumor. Deze stof zal zich via de lymfebanen verplaatsen naar de klieren in de oksel. De eerste okselklier die bereikt wordt door de stof zal de meeste radioactiviteit vertonen (de sentinelklier of poortwachterklier genoemd, fig. 1). Zouden er zich kwaadaardige cellen van de borsttumor hebben losgemaakt dan zouden deze ook via de lymfevaten naar die eerste lymfeklier migreren.

De techniek bestaat erin tijdens de operatie met een gevoelig toestel dat de radioactiviteit meet (Geiger counter), de sentinelklier op te sporen. Vervolgens wordt deze klier uitgesneden en histologisch onderzocht. Wanneer de sentinelklier vrij van tumorale cellen is, dan is het overbodig de andere lymfeklieren in de oksel te verwijderen. Een biopsie van de sentinelklier is een minimaal invasieve en kortdurende procedure.De neveneffecten, inclusief de kans op lymfoedeem, zijn uiterst beperkt.

Wanneer de sentinelklier kwaadaardige cellen bevat, gaat men over op een conventionele verwijdering van de klieren in het onderste deel van de oksel (een okselklieruitruiming) in een bijkomende chirurgische ingreep (fig. 2).