Réduction mammaire

Description du problème

La planification chirurgicale dépend du type d'hypertrophie mammaire

 

Type 1:

L'augmentation de volume concerne principalement  le centre et la partie supérieure du sein. La gravité tire les tissus vers le bas, c’est donc la distance entre le mamelon et la clavicule qui augmente fortement alors que la courbe inférieure du sein ne s’étire que légèrement.

Type 2:

La glande s’est surdéveloppée à la partie inférieure du sein. L’étirement de la peau se produit surtout en-dessous du mamelon, de sorte que c’est la distance entre le mamelon et le pli sous-mammaire qui augmente.

Type 3:

Combinaison des deux types précédents, dans laquelle les deux distances augmentent significativement.

 

Dessin 1: type I	Dessin 2: type II	Dessin 3: Type III

 

Dessins 1,2,3 : Les différents types d’hypertrophie mammaire

 

Objectifs de la chirurgie

Le problème résulte d'un excès combiné de peau et de tissus mammaires. La chirurgie permet donc de réduire le volume et de redraper la peau pour obtenir une forme agréable. Ce faisant, le mamelon est repositionné et la taille de l'aréole réduite le cas échéant.

 

Aspects techniques de la chirurgie

Il y a eu des progrès considérables dans les techniques chirurgicales de réduction mammaire au cours des 50 dernières années. Au début, la réduction de volume était l'objectif principal. Les techniques ont ensuite été affinées pour obtenir en plus une forme agréable. Les avancées plus récentes nous permettent d'atteindre les objectifs précités tout en minimisant l'étendue de la cicatrisation. Une importance particulière est accordée au maintien de la circulation du sang et de la sensibilité de la plaque aréolo-mamelonnaire.

Avant l'opération, le chirurgien dessine un certain nombre de traits compliqués sur la poitrine de la patiente. Il est important de réaliser ces marquages alors que la patiente est debout puisque l’aspect change lorsque la patiente est couchée pour la chirurgie. Les mesures permettent de prévoir la quantité de tissus qui va être retirée et la nouvelle position du mamelon. Il est difficile de prévoir la forme spécifique du sein que l’on obtiendra, mais une taille approximative peut être décidée suite à la consultation avec votre chirurgien. Habituellement, un bonnet C est considéré comme le meilleur équilibre entre la taille du sein et le volume de la poitrine, mais cette taille peut être adaptée en fonction des préférences de la patiente.

La procédure comporte trois aspects principaux. Un 'pédicule' tissulaire est conçu pour maintenir le flux sanguin et la sensibilité du mamelon. La peau et les tissus excédentaires sont ensuite retirés, puis la poitrine est reconstituée pour obtenir une jolie forme et refermée. Un certain nombre d’alternatives existent pour chacune de ces étapes.

L'irrigation sanguine de l’aréole peut être maintenue par des « pédicules » provenant de directions différentes et conçus selon des épaisseurs différentes.

De même, le tissu mammaire peut être retiré principalement à la partie supérieure, inférieure, ou latérale du sein. Après avoir retiré une tranche de tissus mammaires, ramener les tissus restants ensemble permet d’obtenir un cône glandulaire de forme agréable.

L'excès de peau peut être retiré de la même manière que lors d’une mastopexie (lifting des seins). Il y aura donc une cicatrice autour de l'aréole et une autre s’étendant verticalement vers le bas. Pour les techniques dites de «réduction par cicatrice verticale», ce sont les seules cicatrices cutanées. Cela dit, une cicatrice supplémentaire dans le pli sous le sein est habituellement nécessaire pour obtenir une forme de sein idéale. Dans l'ensemble, on peut dire qu’il existe donc deux techniques couramment employées.

 

La réduction par cicatrice verticale (de Lassus et Lejour)

Le mamelon et l'aréole restent vascularisés par la partie supérieure du sein. Une tranche de tissus est retirée à la partie inférieure du sein, et les cicatrices cutanées sont limitées au contour de l’aréole et à une verticale partant du bas de l’aréole pour atteindre le pli sous le sein. Le principal avantage de cette technique est une rançon cicatricielle limitée. Les inconvénients sont que le flux sanguin vers le mamelon et la sensibilité peuvent être réduits. La peau est redrapée dans le sens horizontal uniquement à la partie inférieure du sein. L'excès de peau le long de la ligne verticale peut ainsi permettre à l'affaissement de la glande de récidiver. Les patientes pouvant bénéficier de cette procédure doivent donc être soigneusement sélectionnées.

Dessin 4 a	Dessin 4 b	Dessin 4 c
Dessin 4 d	Dessin 4 e	Dessin 4 f
Dessin 4 g	Dessin 4 h

Dessins 4: La réduction par cicatrice verticale: (a) marquage préopératoire; (b) incision autour de l’aréole et libération de cette dernière ; un pédicule cutané et une fine couche de glande sont préservés pour la vascularisation; (c, d) une tranche de tissus sous le mamelon est ensuite retirée pour la réduction; (e, f) l’aréole est déplacée vers le haut par pliage des tissus supérieurs sur eux-mêmes; (g) Fermeture des tissus mammaires restants; (h) la peau est recousue en créant délibérément des replis pour raccourcir la cicatrice finale sous le sein

 

Technique basée sur les perforantes (de Blondeel)

Le mamelon et l'aréole restent vascularisés par les vaisseaux «perforants» qui passent au travers du muscle grand pectoral par le bas. Cette technique prend également en considération les nerfs sensitifs du mamelon qui peuvent ainsi être conservés dans la plupart des cas. Le tissu est principalement retiré en-dessous et au-dessus du mamelon. Afin de réduire au mieux l’excès de peau à la partie inférieure du sein, une cicatrice supplémentaire de longueur variable est nécessaire dans le pli sous le sein. Les principaux avantages de cette modification résident dans le maintien de l’importante vascularisation et innervation de l’aréole et dans la forme naturelle de la poitrine et de l'aréole obtenues après la chirurgie.

 

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Dessin 5 a	Dessin 5 b	Dessin 5 c
Dessin 5 d	Dessin 5 e	Dessin 5 f
Dessin 5 g	Dessin 5 h

Dessins 5: La réduction basée sur les perforantes:(a) marquage préopératoire ; (b) la peau est libérée puis excisée en préservant l'approvisionnement en sang de l’aréole ; (c) la partie inférieure et horizontale de la glande est excisée; (d) la partie verticale est excisée en emportant la glande mammaire sous-jacente en-dessous, en interne et au-dessus de la plaque aréolo-mamelonnaire; (e, f) la colonne de tissu attachée à l’aréole est basculée vers le haut; (g) le tissu glandulaire restant est suturé; (h) la peau est fermée avec une cicatrice en «ancre» de bateau ou en forme de T inversé.

À quoi s’attendre après la chirurgie

Il y aura un pansement sur les plaies de chaque sein. Parfois un bandage élastique ou un soutien-gorge spécial peuvent être utilisés pour soutenir la poitrine. Il y aura souvent des drains au travers de la peau adjacente pour évacuer tout excès de liquide qui pourrait s’accumuler après la chirurgie. Ces drains peuvent être retirés entre 24 et 48 heures après l’intervention.

Il est normal de voir ce qui suit après la chirurgie:

• Ecchymoses, principalement autour de l'aréole, mais les hématomes peuvent s’étendre sur la poitrine. Une certaine tuméfaction de la poitrine a souvent lieu. Ca s’aggrave au cours des premiers jours, puis se résout ensuite progressivement.
• Perte temporaire de la sensibilité du mamelon,  de l'aréole et/ou de la peau environnante. Ce problème est habituel et peut prendre des semaines ou des mois pour se résoudre complètement, selon le type d’intervention réalisé. Il y aura aussi quelques douleurs suite à l'opération. Les douleurs initiales s’estompent, mais alors que les cicatrices évoluent, il peut y avoir des douleurs sous forme de piqûres occasionnelles au cours des mois suivants. 

Exemples

Photos 6 : Photos pré-opératoires (au-dessus) et post-opératoires (en-dessous) d’une hypertrophie mammaire à prédominance de type III qui a bénéficié d’une réduction mammaire selon Blondeel.

Photos 7: Photos pré-opératoire (au-dessus) et 11 ans post-opératoires (en-dessous) d’une hypertrophie mammaire à prédominance de type I qui a bénéficié d’une réduction mammaire selon Blondeel.

Durée du séjour

L'opération dure entre 1,5 et 2,5 heures et la durée du séjour à l'hôpital est de 24 à 48 heures. La quantité de fluide sortant par  les drains détermine habituellement cette durée de séjour. Une fois que la quantité drainée est minimale, les drains peuvent être retirés et la patiente peut rentrer à domicile

Soins post-opératoires

Si les plaies ont été recouvertes par de la colle de protection, les pansements peuvent être retirés pour permettre la douche dès le lendemain. Dans le cas contraire, les plaies doivent rester sèches et propres pendant une plus longue période.

Un bandage élastique peut être remplacé par un soutien-gorge de type brassière de sport au moment de quitter l'hôpital. Les préférences des chirurgiens quant au soutien varient, votre chirurgien vous conseillera donc en conséquence. Habituellement, on vous demandera de porter un soutien-gorge jour et nuit, pour un maximum de 4 semaines. Un soutien-gorge normal peut être porté à nouveau après trois mois.

Durant les 48 premières heures l'activité physique, en particulier les mouvements des bras, devrait être limitée à un minimum, mais après cela, la pleine mobilité est encouragée. Cependant, aucun effort important ou activité sportive ne doit être effectué pendant les 3 semaines suivant l'opération. Il est également recommandé de ne pas dormir sur le ventre pendant les 4 premières semaines. En fonction de votre activité professionnelle, 2 à 3 semaines doivent être prises pour se remettre totalement.

Complications possibles

Précoces

Locales

• Saignement
• Infection
• Problèmes de cicatrisation des plaies
• Irritation de la peau
• Nécrose du mamelon et/ou de l’aréole
• Réouverture de cicatrice

Générales

• Thrombose veineuse profonde
• Embolie pulmonaire
• Infection pulmonaire

Tardives

• Perte de sensibilité du mamelon ou de la peau
• Douleurs lancinantes
• Autres troubles sensitifs
• Hypertrophie cicatricielle (épaississement)
• Asymétrie
• Insatisfaction du volume final
• Changements ultérieurs de la forme du sein en relation avec la gravité et le vieillissement

Considerations financières

Bien que l'hypertrophie mammaire ne soit pas une maladie en soi, elle provoque souvent des symptômes désagréables et un handicap. En tant que tel, certains systèmes de santé, y compris ceux de la Belgique, de la Hollande du Royaume-Uni, de la France et de la Suisse vont financer une intervention de réduction mammaire après avoir examiné chaque cas selon les problèmes posés. Dans certains cas, toutefois, la totalité ou une partie des coûts devra être assurée par la patiente. La politique varie entre les différentes compagnies d’assurance et vous devriez vérifier la possibilité de remboursement auprès de votre fournisseur de soins. Soyez sûr d'avoir tout clairement documenté par écrit à la fois avec votre chirurgien et avec votre assurance.

L'expérience d'une patiente

J’ai décidé d’avoir une réduction mammaire non seulement à cause des douleurs dans mes épaules et de l'inflammation sous mes seins, mais aussi pour améliorer leur apparence. Mes seins ont augmenté rapidement de taille dès mon plus jeune âge et j’ai terminé avec un bonnet F et une inversion des mamelons.

Je gardais mes seins cachés depuis mon adolescence. Personne d'autre ne savait à quel point j’étais frustrée, gênée et le malaise que je me ressentais par rapport à ma poitrine. Mes seins semblaient  définir qui j’étais, comment je fonctionnais émotionnellement, socialement et dans mes relations. Grâce à l'Internet, j’ai trouvé une solution.

Ma première rencontre avec un chirurgien plasticien a été le plus difficile. J’étais tellement nerveuse que j’ai dû lutter pour retenir mes larmes. Finalement, j’ai repris le contrôle et j’ai été en mesure d'avoir une discussion claire à propos de l'opération.

Au début, je ne voulais pas qu'on sache ce que je faisais, mais ensuite c’est devenu pratiquement nécessaire et tout le monde a été très compréhensif.

J’ai décidé avec mon chirurgien d’essayer d’obtenir un bonnet C. Avant la chirurgie, un marquage minutieux ont été fait sur mes seins. J’étais nerveuse à propos de l'anesthésie, mais j’ai vite dérivé au loin et me suis réveillée à la vision de mes seins.

Au début, j’avais peur, ils avaient une forme bizarre et des hématomes. La douleur était tout à fait tolérable, ce qui était un grand soulagement! J’ai ressenti un poids disparaître de mes épaules.

Lors de mes visites post-opératoires, mon chirurgien m'a rassuré sur le fait que tout s’était bien passé. Au cours des 6 mois suivants, mes seins ont repris forme et je suis très fière d'eux. Mes cicatrices guérissent bien. Le seul problème reste était mes mamelons inversés. Le chirurgien a suggéré que des piercings du mamelon aideraient cela et que c’était une procédure mineure sous anesthésie locale.

Je ne peux pas et ne vais pas cacher le fait que j’ai eu recours à la chirurgie plastique. Mes seins ont été corrigés et je suis si heureuse du résultat. Je me sens plus confiante. Si je avais su plus tôt ce que je sais maintenant, j’aurais agi plus rapidement. Je n’ai jamais regretté d’avoir subi une intervention chirurgicale.

 

Lecture complémentaire…

Les directives de la réduction mammaire fondées sur des preuves