Borstbesparende chirurgie - Algemeen

Borstsparende chirurgie veroorzaakt slechts een minimale verstoring van de klierarchitectuur, vooral wanneer de ingreep gecombineerd wordt met een onmiddellijke remodelering van de borstklier. De daaropvolgende bestraling kan echter leiden tot een aanzienlijke vervorming van de resterende borst. Ter hoogte van het bestraalde gebied worden de huid en het onderliggende zachte weefsel oedemateus, minder gevasculariseerd en verlittekend, met een gespannen, houtachtig uiterlijk. De fibrose treft ook de onderliggende spieren en het resterende borstklierweefsel, wat uiteindelijk tot op zekere hoogte zal krimpen.


Er treedt een verandering op in de vorm en het volume van de borst, wat voor vele patiënten onaanvaardbaar is. Hoewel chirurgie ter hoogte van een bestraald borst niet aanbevolen is, kan de vervorming zodanig uitgesproken zijn dat een reconstructieve ingreep, met de transplantatie van goed gevasculariseerd weefsel afkomstig vanuit een niet-bestraald lichaamsdeel, noodzakelijk is.


Sinds de Milan proeven in de vroege jaren ’70 zag men een trend naar borstsparende chirurgie. De moderne reconstructieve technieken waren op dat moment nog niet beschikbaar en het behouden van de borst was een aantrekkelijk alternatief voor de radicale of de gemodificeerde radicale borstamputatie. Jammer genoeg heeft dit overenthousiasme voor borstsparende chirurgie door de jaren heen vaak geleid tot slechte esthetische resultaten. Terwijl de resultaten uitstekend kunnen zijn bij patiënten met grote borsten, zullen vele slanke vrouwen met kleine borsten postoperatief geconfronteerd worden met een aanzienlijke postradiatie fibrose, retractie van de borstklier en een vervorming van het tepel-tepelhofcomplex. Het zijn voornamelijk de brede excisies (wegname van één derde tot de helft van de borstklier) die leiden tot slechte esthetische resultaten. In enkele gevallen kunnen ook zeer mooie resultaten bereikt worden met borstsparende therapie, maar een goede selectie van de patiënten is van cruciaal belang.


De verhouding tussen de BMI (body mass index), de borstgrootte en de tumorgrootte is zeer belangrijk. Wanneer men geen gebruik maakt van flappen, implantaten of andere weefsels (d.w.z. lipofilling), kunnen goede resultaten enkel verkregen worden indien minder dan 1/8 van de totale borstklier gereseceerd wordt en een primaire sluiting van het defect mogelijk is. Daarnaast kan ook neo-adjuvante chemotherapie aangewend worden om de preoperatieve tumorgrootte te reduceren en zo het aantal geschikte kandidaten voor borstsparende chirurgie te vergroten.


Wanneer de oncologische borstchirurgen het besef ontwikkelden dat het esthetisch aspect van de borst belangrijk is voor een vrouw na haar behandeling voor borstkanker, ontstond er een trend naar nauwere excisiemarges. Dit resulteerde uiteraard in een hoger aantal heringrepen. Zonder enige ondersteuning van de plastische chirurgie is het soms moeilijk om het evenwicht te bewaren: voldoende weefsel rondom de tumor wegnemen om aanvaardbare oncologische marges te verkrijgen, versus het gelijktijdig bewaren van de natuurlijke vorm van de borst. Dit is voornamelijk het geval wanneer men de resultaten op lange termijn van een lumpectomie gecombineerd met radiotherapie, wilt voorspellen.


Binnen de plastische chirurgie bezitten we over reconstructieve mogelijkheden om de afwijkingen na een totale of gedeeltelijke borstamputatie te herstellen. Tijdens de oncologische ingreep kunnen we de borstklier hermodelleren of nieuwe weefsel in de resectieholte brengen, om de contourveranderingen zoveel mogelijk te beperken. Door de plastisch chirurg te betrekken in het ‘borstsparende chirurgie team’, is de oncologische chirurg in staat bredere resectiemarges te nemen, zonder dat hij zich zorgen hoeft te maken omtrent onaanvaardbare esthetische resultaten, wat dus het aantal heringrepen doet dalen. flexibiliteit om grotere snijvlakken uitvoeren zonder zorgen over onaanvaardbare esthetische resultaten en vermindert zo de re-excisie rate. Dankzij de moderne reconstructieve procedures kunnen we de dag van vandaag dezelfde oncologische veiligheid voorzien, en een nog betere borstsparende chirurgie aanbieden. De aanwezigheid van een plastisch chirurg in de borstkliniek kan dus invloed hebben op de manier waarop de oncologische (ablatief) chirurg de borstkanker zal behandelen.


De plastisch chirurg kan na borstsparende chirurgie geconfronteerd worden met een uiteenlopende range aan borstdefecten. Dit is het resultaat van een aantal variabelen zoals de oriëntatie van de incisie, het preoperatieve borstvolume, het percentage aan weggesneden borstweefsel, de locatie van die resectie, de intensiteit en de toedieningsmethode van de radiotherapie en de respons van de patiënt op de radiotherapie.


Zowel na borstsparende chirurgie als na een borstamputatie is de oriëntatie van de huidincisies van het grootste belang. In de bovenste kwadranten zijn circumferentiële incisies, in of parallel aan de omtrek van het tepelhof, aanbevolen om de littekenvorming te beperken tot het deel van de borst bedekt door een BH. In de onderste kwadranten zijn radiale incisies aanvaardbaar . Ook bij latere correcties kunnen deze littekens gebruikt worden om de borst verder om te vormen, te verkleinen of te liften. De radiale incisies kunnen ook gecombineerd worden met een horizontale incisie in de borstplooi (fig. 1).

Fig. 1: De voorkeursincisies voor borstsparende chirurgie zijn afhankelijk van de tumorlokalisatie en helpen om de littekens te beperken tot dat deel van de borst bedekt door een BH.

Er zijn verschillende reconstructieve mogelijkheden, afhankelijk van het gereseceerd borstvolume en de effecten van de radiotherapie (tabel I).

Het tekort aan borstvolume Reconstructieve mogelijkheden
< 1/8 Directe sluiting, lokale flap van klierweefsel of lipofilling
> 1/8 and < 3/8 Loco-regionale wekedelenflap afkomstig van de flank of de rug, lipofilling
> 3/8 Huidsparende mastectomie en reconstructie met een vrije weefselflap


Een korte bespreking van de verschillende mogelijkheden:

  • Directe sluiting van het defect: indien het overgebleven klierweefsel voldoende soepel en goed doorbloed is, is een simpele verschuiving van dit weefsel mogelijk om kleine weefseldefecten in de borst op te vullen. 
  • Kleine lokale klierweefseltransplantaties: kleine stukken borstweefsel, vooral afkomstig van de onderzijde van de borstklier, kunnen gebruikt worden om kleine defecten of contouronregelmatigheden op te vullen. Het is een relatief korte en eenvoudige procedure die slechts kleine onopvallende littekens nalaat. Deze techniek wordt ook frequent gebruikt om een gelijktijdige lifting of verkleining van de aangetaste borst uit te voeren (fig.2). De lokale flappen met een willekeurig patroon hebben geregeld wondhelingsproblemen ten gevolge van de uitgebreide bestralingsletsels. Het is daarom soms noodzakelijk om regionaal of verder gelegen goed doorbloed en gezond weefsel te gebruiken. 
  • Transplantatie van weefsel van de rug of flank (loco-regionale wekedelen flappen): indien een deel van de buitenste kwadranten van de borst verwijderd werd, kan het defect het best worden opgevuld met weefsel afkomstig van de rug of de flank. 
  • Vrij weefselflappen: huid en onderhuids vetweefsel afkomstig van de buik, of minder frequent van de bil, kunnen vrij getransplanteerd worden om de volledige borst te reconstrueren. 
  • Indien de vorm van de bestraalde borst aanvaardbaar is, maar er een belangrijke asymmetrie tussen de beide borsten heerst, is het ook mogelijk om de andere, normale borst aan te passen. Dit kan gaan van een eenvoudige borstlifting tot een uitgebreide borstverkleining.

Het is belangrijk om te beseffen dat de reconstructieve mogelijkheden na borstsparende chirurgie niet beperkt zijn tot loco-regionale flappen of lipofilling. Wanneer de patiënte kleine borsten heeft, een brede lokale excisie noodzakelijk is of men kiest voor risico-reducerende chirurgie, is een huidsparende mastectomie met een primaire reconstructie eveneens een optie, voor zover geen adjuvante radiotherapie nodig is. Een recente studie heeft aangetoond dat in bepaalde gevallen (vrouwen met kleine tumoren die ook goede kandidaten zijn voor een borstsparende ingreep) een huidsparende mastectomie met een onmiddellijke autologe borstreconstructie, aanzienlijk betere esthetische resultaten bereikt worden, in vergelijking met een gelijkaardige groep patiënten die preoperatieve chemotherapie, een borstsparende ingreep en radiotherapie ondergingen.


Het is moeilijk om weefseldefecten in het bovenste-binnenste kwadrant van de borst te bereiken met loco-regionale flappen. Bovendien is dit gebied is ook moeilijk te reconstrueren wanneer de huid weggesneden is. Wanneer het defect niet kan worden opgevuld met lipofilling, kan men een huidsparende mastectomie met een onmiddellijke autologe borstreconstructie overwegen, wat ook het oncologische risico op lange termijn doet dalen.

Tijdstip van een gedeeltelijke borstreconstructie.

Helaas zien we in geval van een borstsparende ingreep, soms suboptimale esthetische resultaten na een onmiddellijke flapreconstructie en radiotherapie. Bovendien bestaat er bij een onmiddellijke partiële autologe borstreconstructie een risico op positieve snijranden en zijn er logistieke problemen om deze gevallen te organiseren in de dagen of weken na de diagnose van borstkanker.


Iedere vrouw die een onmiddellijke partiële borstreconstructie met een loco-regionale flap ondergaat en vervolgens geconfronteerd wordt met positieve snijranden, een vroegtijdig herval of een fibrose van de flap ten gevolge van radiotherapie, heeft in principe al één reconstructieve optie verloren. Dus nogmaals, een goede patiëntenselectie is cruciaal.


Wij bieden een onmiddellijke partiële borstreconstructie met een hervorming van het klierweefsel of met een borstverkleining aan indien het weefseldefect kleiner dan 1/8 van de borstklier is. Voor resecties groter dan 3/8 wordt een huidsparende mastectomie en een onmiddellijke reconstructie met autoloog weefsel of met een implantaat aanbevolen. Over het aanbieden van een onmiddellijke reconstructie in geval van een resectie tussen 1/8 en 3/8 kan gediscussieerd worden en wij verkiezen de uiteindelijke reconstructie uit te stellen tot 6 maanden na de voltooiing van de radiotherapie. In tussentijd kan men de vorm van de borst verbeteren door het overgebleven klierweefsel te remodelleren, de holte met een zoutoplossing of een tijdelijk implantaat op te vullen of men kan ook verkiezen de tijdelijke vervorming gewoonweg te aanvaarden. Door deze werkwijze toe te passen bewaren we de verschillende reconstructieve mogelijkheden en verbranden we dus geen bruggen.

Fig. 2: (a) Borstsparende chirurgie van een grote rechterborst. (b) Postoperatieve resultaten na een hervorming van het klierweefsel van de rechter borst en een klassieke borstverkleining van de linker borst.

 

Referenties