Beslissen

Is een borstreconstructie noodzakelijk?

Is een borstreconstructie altijd noodzakelijk? Aangezien de chirurgische procedures voor het wegnemen van een borsttumor de laatste jaren heel wat vooruitgang geboekt hebben, is een borstreconstructie niet steeds noodzakelijk. In tegenstelling tot de zeer agressieve behandelingsmethoden aan het begin en het midden van de vorige eeuw waarbij grote gedeelten van de borst en de borstkas werden weggenomen (fig. 1, Halsted procedure), is men de laatste jaren langzaamaan overgeschakeld naar de minder agressieve mastectomieën (fig. 2, gemodificeerde radicale mastectomie) met meer beperkte resecties van borstklierweefsel.

De meest beperkte vorm van resectie heet “borstsparende chirurgie”. Hierbij wordt slechts een klein segment van de borst verwijderd en wordt de rest van de borst bestraald na de ingreep (tumorectomie of segmentectomie). In sommige gevallen kan men een aanvaardbaar esthetisch resultaat bekomen (fig. 3), maar bij patiënten die erg gevoelig zijn voor bestraling, kan littekenvorming en fibrose van het resterende klierweefsel en de overliggende huid leiden tot een belangrijke vervorming van de borst (fig. 4). Bovendien kan deze procedure niet bij iedereen uitgevoerd worden: in geval van een klein borstvolume of een grote borsttumor blijft een mastectomie aangewezen. Daarenboven kan in vele gevallen een beter esthetisch resultaat verkregen worden wanneer een mastectomie gecombineerd wordt met een onmiddellijke borstreconstructie.

In de veronderstelling dat er geen contra-indicaties voor een borstreconstructie zijn, wordt de beslissing tot het laten uitvoeren van een reconstructie genomen door de patiënte zelf en niet door de arts. Een borstreconstructie is inderdaad niet levensnoodzakelijk en een patiënte die geen borstreconstructie laat uitvoeren, zal vanuit een strikt geneeskundig standpunt het niet slechter doen dan een patiënte die wel een borstreconstructie ondergaat. Anderzijds hebben patiënten met een borstreconstructie geen verhoogde kans op het ontwikkelen van recidieven of metastasen en zullen zij even lang leven als patiënten die geen reconstructie hebben ondergaan.

We bemerken wel dat na verloop van tijd het esthetische aspect van de borst belangrijker wordt voor patiënten, wanneer zij de eerste schok en de angst van de diagnose en behandeling van borstkanker verwerkt hebben. Het inwinnen van informatie over borstreconstructie voordat de oncologische behandeling gestart wordt, met eventueel een gelijktijdige tumorresectie en borstreconstructie, kan leiden tot een superieur esthetisch resultaat zonder dat de oncologische behandeling hieronder zal lijden.

Elke patiënt heeft de keuze:

• ik wens een chirurgische borstreconstructie

• nee, een chirurgische borstreconstructie is niets voor mij, maar ik wens meer info over de andere mogelijkheden

Niet-chirurgische oplossingen

Een groot aantal vrouwen met borstkanker besluit om geen reconstructie te ondergaan. Hiervoor kan men verschillende redenen aanhalen: de patiënte verzoent zich met de idee om haar leven voort te zetten zonder haar borst(en) of haar partner en familie zijn ervan overtuigd dat een borstreconstructie overbodig is. Helaas merken we regelmatig dat deze beslissing het gevolg is van onjuiste of onvolledige informatie. Het verkrijgen van de juiste informatie via lotgenoten, patiëntenverenigingen, wetenschappelijke publicaties, relevante websites en medisch personeel dat betrokken is bij de behandeling van borstkanker, kan je helpen om de juiste beslissing te maken.

Bij een patiënte met borstkanker heeft een volledige oncologische behandeling steeds voorrang op een reconstructieve ingreep. Dit omvat een snelle en professionele diagnose, een correcte chirurgische verwijdering van het tumorweefsel, een adequate bijkomende therapie (radiotherapie, chemotherapie en/of hormonale therapie) en tenslotte een goede poliklinische follow-up. Echter zodra deze kankerbehandeling is afgerond, wordt men geconfronteerd met de gevolgen van de oncologische behandelingen en na verloop van tijd neemt het belang van het esthetisch aspect toe. Het verkrijgen van de juiste informatie over een borstreconstructie voordat de behandeling gestart wordt, om vervolgens de oncologische en de esthetische aspecten simultaan aan te pakken, zal resulteren in een superieur cosmetisch resultaat zonder enige invloed op de kwaliteit van de oncologische behandeling of op de prognose op lange termijn.

De uitwendige borstprothese kan soms een oplossing bieden (fig. 1 a, b). Dit is een druppelvormig siliconenzakje dat in de beha kan gedragen worden om de vorm van de natuurlijke borst na te bootsen. Deze prothese kan los in een speciaal daarvoor ontwikkelde beha gedragen worden, of het kan aan de huid van de borstkas gekleefd worden. Verschillende maten en vormen zijn beschikbaar. De uitwendige prothese kan tijdelijk gedragen worden in afwachting van reconstructieve chirurgie of kan dienen als een permanente oplossing. Het belangrijkste voordeel van een uitwendige prothese is uiteraard dat er geen verdere chirurgie noodzakelijk is. Belangrijk nadelen zijn echter dat een uitwendige prothese elke dag dient aangebracht te worden en dat deze soms moeilijk te combineren is met bepaalde kledij. Bovendien blijft een uitwendige prothese voor vele patiënten een stigma wat hen voortdurend doet terugdenken aan de borstkanker zelf.

Fig. 1 Uitwendige borstprotheses

Voordelen van een uitwendige borstprothese:

• Het is een artificieel herstel van de natuurlijke vorm van de borst. 

• Het voorkomt verdere heelkundige ingrepen. 

• De uitwendige borstprothese kan gemakkelijk gewisseld worden wanneer het volume van de andere borst wijzigt. 

• Een uitwendige borstprothese wordt vaak terugbetaald door de openbare gezondheidszorg of particuliere verzekeringsmaatschappijen.

Nadelen van een uitwendige borstprothese:

• Het dragen van diep uitgesneden jurken of blouses kan moeilijker zijn dan na een chirurgische borstreconstructie. 

• De prothese kan zwaar, koud, of warm en zweterig aanvoelen wat bovendien ook leidt tot irritatie van de huid. 

• Een losse prothese kan bewegen en soms uit de beha glijden. Om dit te voorkomen is soms een speciale beha of aangepaste kledij vereist. 

• Het beoefenen van een bepaalde sport of hobby kan bemoeilijkt worden, tenzij er een specifiek ondersteunend kledingstuk voorzien wordt, bijvoorbeeld een speciaal aangepast badpak. 

• Het volume van de prothese wordt niet beïnvloed door schommelingen in gewicht. Er kan echter wel een andere prothese gekocht worden. Een externe prothese kan gekocht worden in een gespecialiseerde lingeriewinkel of in een orthopedische winkel. Win het advies in van personeel dat vertrouwd is in het meten en aanpassen van dergelijke protheses.

 Enkele van de bedrijven die uitwendige borstprothesen aanbieden en meer informatie verschaffen zijn:

• www.amoena.com

• www.anita.com

• https://motiva.health/

Chirurgische oplossingen

Het belangrijkste doel van een borstreconstructie is het zo snel mogelijk hervatten van de normale sociale en professionele activiteiten na een behandeling van borstkanker. In eerste instantie betekent dit de mogelijkheid hebben om verschillende kledingstijlen te dragen, zonder dat patiënten zich zorgen hoeven te maken over het voorkomen van hun borsten en voornamelijk van het decolleté. Na een borstamputatie kan een borstreconstructie een aanzienlijke verbetering van het zelfbeeld en van het gevoel van eigenwaarde bij de vrouw teweeg brengen. Het kan hen helpen om zich opnieuw vrouwelijk te voelen en het kan de terugkeer naar een normale seksuele activiteit vergemakkelijken. De schommelende emoties van angst, wanhoop en depressie kunnen gedempt of zelfs overwonnen worden.

De patiënte zal zich mogelijks ook aantrekkelijker voelen, voornamelijk in geval van een laattijdige reconstructie. Dit helpt haar om de verschillende sociale rollen en professionele activiteiten als vrouw, echtgenote en moeder te vervullen. Bovendien worden ook vele vrouwen omwille van het mooiere voorkomen van de borst(en) na verloop van tijd minder herinnerd aan hun aanvankelijke borstkankerbehandeling.

Enkele zaken die men dient te overwegen vooraleer men kiest voor een operatieve borstreconstructie:

• Ongeacht het type van borstreconstructie, moet u opnieuw geopereerd worden. Dit resulteert in meer ongemak en een verhoogd risico op mogelijke complicaties. 

• U zult langer afwezig zijn op het werk en mogelijks enige tijd moeten afzien van familiale aangelegenheden 

• Complicaties zijn mogelijk en vereisen een langer durende herstelperiode. 

• Meer littekenvorming is mogelijk. 

• De extra operatie kan hogere kosten met zich meebrengen, afhankelijk van uw persoonlijke verzekeringsstatus. 

• U dient realistische verwachtingen te hebben over de chirurgische resultaten die bereikt kunnen worden. 

• De reconstructie zal, ongeacht hoe goed zo ook is, uw natuurlijke borst nooit vervangen. 

• In geval van een reconstructie met borstimplantaten, moet men zich bewust zijn van het feit dat hoe langer het implantaat ter plaatse is, hoe groter de kans op complicaties is.

Als u besluit een chirurgische borstreconstructie te ondergaan, moet u bovendien ook de volgende twee zaken overwegen:

• het tijdstip van de borstreconstructie en het aantal noodzakelijke ingrepen

• de meest geschikte chirurgische techniek
  

Timing van de reconstructie

Enige kennis over de timing van de borstreconstructie is ook belangrijk wanneer verschillende behandelingsmogelijkheden beschikbaar zijn.

Onmiddellijke of primaire reconstructie is geassocieerd met een veel lagere psychologische morbiditeit dan een uitgestelde reconstructie. Het aantal operatieve procedures en het anesthetica-verbruik zijn verminderd met een verkort ziekenhuisverblijf. Dit maakt een directe borstreconstructie comfortabeler voor de patiënte en bovendien is het ook aanzienlijk goedkoper. Verschillende recente studies hebben aangetoond dat er geen risico bestaat op vertraging van de verdere adjuvante behandeling.

Vertraagde of secundaire reconstructie wordt uitgevoerd ten minste zes maanden na de laatste adjuvante behandeling (bijvoorbeeld chemo- of radiotherapie). Tijdens deze periode zal gedetailleerde informatie over het type tumor, de stadiëring en de prognose beschikbaar zijn en heeft de patiënte de kans om haar plastisch chirurg en het type reconstructie te selecteren, en de procedure vervolgens te plannen.

Tertiaire reconstructie of een reconstructie na eerdere onsuccesvolle pogingen kan op elk moment worden uitgevoerd, afhankelijk van de toestand van de lokale weefsels.

Meerdere ingrepen

Ongeacht de indicatie, de gebruikte techniek of de timing van een borstreconstructie, het eindresultaat betreft steeds meer dan één enkele chirurgische ingreep.

Traditioneel wordt bij de eerste operatie lokaal of verder gelegen weefsel verplaatst om een borst te creëren met een vorm en volume gelijkaardig aan die van de andere borst. We trachten de klassieke beginselen van de beeldhouwkunst te volgen: een blok materiaal, in dit geval vet, wordt op een platform geplaatst, de borstwand. Tijdens de eerste operatie streeft men er dus naar een "basisvorm” te maken door het verplaatsen van een groot stuk weefsel. Dit weefsel zal dus gelijkend zijn op een borst maar de uiteindelijke vorm en volume zullen nog niet bereikt zijn. Initieel zal men zo’n 10-15% extra weefsel inplanten, wat vervolgens toelaat om kleine hoeveelheden vet te verwijderen tijdens een tweede ingreep.

De tweede operatie vindt ongeveer zes maanden na de eerste operatie plaats. Het getransplanteerde weefsel heeft intussen het effect van de zwaartekracht ervaren, verkreeg een meer natuurlijke vorm en bevindt zich op zijn definitieve rustpositie ter hoogte van de borstwand. Onder lokale of algemene verdoving wordt vervolgens een tweede chirurgische ingreep uitgevoerd om de symmetrie tussen beide borsten te optimaliseren. Soms is het mogelijk een aanvaardbaar resultaat te bekomen na één enkele procedure. De meerderheid van de patiënten heeft echter behoefte aan een tweede operatie, aangezien het vrijwel onmogelijk om een perfect resultaat te bekomen na één enkele procedure. Symmetrie is het hoofddoel bij een tweede operatie en kan worden bereikt door een aanpassing van de gereconstrueerde borst of van de andere borst, of door een combinatie van beide mogelijkheden.

Aanpassingen ter hoogte van de gereconstrueerde borst omvatten tepelreconstructie, herziening van een litteken (indien nodig) of vorm- en volumewijzigingen. Wanneer we het volume aanpassen verkiezen we, opnieuw volgens de klassieke principes van de beeldhouwkunst, kleine hoeveelheden vet en huidoverschot te verwijderen aan de hand van relatief eenvoudige technieken zoals directe excisie en/of liposuctie, in plaats van extra weefsel toe te voegen. Deze laatste omvat immers meer complexe technieken zoals lipofilling of het verplaatsten van lokale weefsels.

Vormaanpassingen kunnen bereikt worden aan de hand van herpositionering en/of rotatie van de flap. Ook kan een huidresectie en een correctie van de infra-mammaire plooi of een andere grens van de borstreconstructie het esthetisch resultaat verbeteren. Meer en meer kunnen kleine vormveranderingen bereikt worden gebruik makend van minder invasieve technieken. Bijvoorbeeld het verwijderen van vet op een bepaalde plaats door liposuctie en ditzelfde vet inspuiten in een ander gebied door lipofilling. Bovendien maakt deze minder invasieve chirurgie een sneller herstel van de patiënt mogelijk.

De andere, natuurlijke borst kan ook aangepast worden door een borstvergroting, een borstverkleining of een borstlift (mastopexie). Soms is ook een profylactische mastectomie met of zonder borstreconstructie nodig.

In werkelijkheid is het niet altijd gemakkelijk om een perfecte symmetrie tussen beide borsten verkrijgen en is het soms noodzakelijk om flapcorrecties of aanpassingen van de natuurlijke borst te herhalen. Deze kleine esthetische ingrepen worden afgestemd op het individu en vinden bijna altijd plaats onder lokale verdoving. Zij worden soms herhaaldelijk uitgevoerd totdat de patiënt tevreden is met het resultaat, hoewel de verwachtingen realistisch dienen te zijn. De gedachten en de opinie van de chirurg zijn uiteraard belangrijk, maar ondergeschikt aan de wensen van de patiënt.

Tijdens de derde operatie, drie maanden na de laatste corrigerende ingreep uitgevoerd, tatoeëert men een nieuwe tepel met tepelhof. Een reconstructie van het tepelhof met huidtransplantaties wordt niet meer uitgevoerd aangezien de resultaten niet beter zijn dan deze van een eenvoudige tatoeage. Omdat onze ogen erg gevoelig zijn voor kleurverschillen, gaat de voorkeur uit naar het tatoeëren van beide borsten waarbij men ook de kleur wijzigt van het normale tepel-tepelhofcomplex van de natuurlijke borst, om zo het meest natuurlijke resultaat te bekomen. Helaas vervagen tatoeages echter na verloop van tijd en dienen deze mogelijks herhaald te worden.