Aanvullende behandelingen

In veel gevallen is nog een bijkomende behandeling na de heelkunde noodzakelijk. Dit wordt adjuvante behandeling genoemd. De adjuvante behandeling voor borstkanker kan bestaan uit chemotherapie, radiotherapie, een hormonale behandeling of een immunologische behandeling. Meestal wordt een combinatie van bovenstaande toegediend. Het doel van een adjuvante behandeling is circulerende kankercellen te vernietigen en zo te verhinderen dat ze zich in organen gaan nestelen en aanleiding geven tot uitzaaiingen. Deze circulerende kankercellen zijn met geen enkel onderzoek zichtbaar te maken, maar op basis van een aantal kenmerken van de borstkanker kan de kans op herval geschat worden. Uit grote internationale klinische studies weten we dat chemotherapie en hormoontherapie de kans op herval en overlijden door borstkanker met 30-40% kan doen dalen.

Chemotherapie

Bij sommige patiënten wordt een behandeling met chemotherapie voorgesteld. Hierbij wordt rekening gehouden met het individuele risico op herval. Hoe hoger de kans op herval, hoe hoger de te verwachten winst van chemotherapie.

Klassieke criteria waar men zich op baseert voor het al dan niet adviseren van chemotherapie zijn: tumorgrootte, klierstatus, hormoongevoeligheid (ER en PR), HER2-status, ki-67 (een merker voor proliferatie) en lymfovasculaire invasie. Daarnaast houdt men rekening met de leeftijd van de patiënt en diens relevante medische voorgeschiedenis.

Chemotherapie of cytostatica werken in op het genetisch materiaal van de kankercel en verhinderen aldus de celdeling en tumorgroei. Aangezien chemotherapie voornamelijk werkt op sneldelende cellen, zal er ook een invloed zijn op andere sneldelende lichaamscellen en zo aanleiding geven tot een aantal bijwerkingen. Gezonde lichaamscellen hebben echter een groter herstelvermogen dan kankercellen, zodanig dat het netto-effect van chemotherapie een vermindering is van het tumorvolume en een herstel van de beschadiging aan gezonde cellen.

Chemotherapie kan 'adjuvant' gegeven worden wat betekent dat deze behandeling start nadat de borsttumor operatief verwijderd werd. Daarentegen kan chemotherapie ook 'neo-adjuvant' gegeven worden wat inhoudt dat men eerst chemotherapie start en pas in tweede tijd overgaat naar chirurgie.

De historische standaard is de adjuvante toediening van chemotherapie. Vroeger werden enkel patiënten met grote, inoperabele borsttumoren neo-adjuvant behandeld. Het doel hierbij was de tumor te verkleinen waardoor een operatie toch mogelijk wordt.

Vandaag wordt chemotherapie meer en meer neo-adjuvant gegeven. Zeker voor wat de triple negatieve (= hormoonreceptoren negatief en HER2-negatief) en de HER2-positieve tumoren betreft. Dit heeft een aantal voordelen waarvan de belangrijkste hier kort aangehaald worden.

1. De respons op neo-adjuvante chemotherapie is van prognostisch belang. Patiënten bij wie de tumor mooi krimpt of zelfs volledig verdwijnt onder chemotherapie hebben een betere prognose dan patiënten bij wie dit niet het geval is. Ze hebben een kleinere kans op het ontwikkelen van metastasten op afstand en er is een betere overleving.

2. Er is ook een therapeutisch voordeel. Bij patiënten die geen goede respons hadden op neo-adjuvante behandeling kan de therapie uitgebreid/aangepast worden, wat een extra kans op genezing kan betekenen.

3. Chemotherapie kan de tumor kan verkleinen waardoor soms minder uitgebreide heelkunde nodig is met alle voordelen van dien.

Er bestaan verschillende chemotherapieschema's. De arts zal afhankelijk van het type borstkanker, het stadium, de leeftijd van patiënt en diens relevante voorgeschiedenis een voorstel doen qua behandeling. Een klassiek schema kan er als volgt uit zien: 4 cycli Epirubicine - Cyclofosfamide (welke eens in de 2 of 3 weken toegediend wordt) gevolgd door 12 wekelijkse toedieningen van Paclitaxel.

Doorgaans wordt deze behandeling intraveneus ( via een infuus) toegediend, alhoewel de laatste jaren ook in sommige gevallen een behandeling met tabletten mogelijk is. De kuren worden op regelmatige tijdstippen herhaald, bijvoorbeeld om de 3-4 weken, voor een bepaald aantal cycli (bvb. 6).

De voornaamste bijwerkingen van chemotherapie zijn:

• Misselijkheid en braken

• Onderdrukking van het beenmerg en dus verhoogde vatbaarheid voor infecties

• Haarverlies, nagelafwijkingen

• Mond- en oogslijmvliesontsteking

• Lokale reacties op de plaats van inspuiting

• Vermoeidheid

• Invloed op de vruchtbaarheid en menstruatie

• Blaasontsteking en urineverkleuring

• Specifieke orgaantoxiciteit t.h.v. het hart, de longen, de lever, de nieren, het zenuwstelsel. Deze toxiciteit is zeer specifiek voor een beperkt aantal producten.

Uw arts zal er steeds rekening mee houden in functie van uw lichaamsoppervlakte, uw algemene toestand en onderliggend lijden. Soms zal het nodig zijn om dosisverminderingen door te voeren of bepaalde producten uit het schema weg te laten.

Radiotherapie

Meestal zal na heelkunde voor borstkanker ook bestraling of radiotherapie worden toegediend. Radiotherapie is een lokale behandeling die de kans op weerkeren van de tumor vermindert. De bestraling gebeurt thv. de borst, of in geval van borstamputatie, thv. de thoraxwand. Soms moet er daarbij een extra dosis of boost toegediend worden op het tumorbed. Indien de okselklieren zijn aangetast, kan het nodig zijn ook de oksel mee te bestralen. 

Naargelang het voorgestelde behandelingsschema, wordt de bestralingssessie ofwel dagelijks ofwel om de andere dag gegeven. Waar een behandeling vroeger tot 7 weken kon duren, is deze inmiddels verkort tot maximaal 2 à 3 weken. Studies toonden immers aan dat er veilig een hogere dosis per keer kan worden toegediend. Bovendien kan de boost nu tegelijk met de rest van de bestraling gebeuren (simultaan geïntegreerde boost), en hoeft deze dus niet meer achteraf toegevoegd te worden.

Door de verbeterde technieken zijn nevenwerkingen zoals verbranding zeer sterk verminderd. In minder dan 10% van de patienten wordt nog ‘vochtige desquamatie’ ofwel verbranding gezien. Bovendien gaat dat over kleine regio’s, heel anders dan de uitgebreide verbrandingen van vroeger. Algemene vermoeidheid, roodheid van de huid en zwelling van de borst kunnen nog optreden. Tot jaren na bestraling kan er verlittekening of fibrose optreden, waardoor de borst vaster aanvoelt of in volume verkleint. Ook de huid kan verkleuren. Dosis thv. hart en longen wordt zo laag mogelijk gehouden, zowel door de bestralingstechnieken als door een aangepaste bestralingshouding, om schade aan deze organen te vermijden.

Net zoals heelkunde van de oksel en chemotherapie, kan bestraling van de oksel lymfoedeem van de arm veroorzaken. Zowel voor de preventie als voor de behandeling van lymfoedeem kan je terecht in de lymfekliniek, een multidisciplinaire samenwerking tussen gynaecologen, plastische en reconstructieve chirurgen, vaatchirurgen, radiotherapeuten en kinesisten.

Hormonale behandelingen

 Borstkanker ontstaat uit oorspronkelijk normale borstepitheel cellen die zich  abnormaal gaan gedragen. Het is dan ook logisch dat de meeste borstkankercellen nog veel eigenschappen hebben van de oorspronkelijke borstepitheelcellen. Zo hebben meer dan tachtig procent van de borstkankers oestrogeen receptoren. Dit wil zeggen dat als er oestrogenen aanwezig zijn de borstkankercellen sneller zullen delen.

Dit is natuurlijk iets wat we niet willen. Daarom zal men na de heelkunde en radiotherapie bij deze oestrogeen gevoelige tumoren ‘anti-oestrogenen’ geven. Deze anti-oestrogenen zijn stoffen die de cel deling afremmen. Omdat het altijd kan dat er reeds voor het ontdekken van de tumor, kankercellen zijn los gekomen en zich via de lymfebanen en bloedvaten hebben verspreid in het lichaam, zullen we na de heelkunde ‘anti-oestrogenen’ toedienen. Zo remmen we de groei van kleine groepjes kankercellen af in het lichaam. Zo geven we het lichaam de tijd om deze groepjes cellen aan te vallen en te vernietigen. Doen we dit niet dan zullen deze kankercellen zich organiseren tot grotere groepen van kankercellen en spreken we van metastasen of uitzaaiingen.

Deze ‘anti-oestrogenen’ noemt men hormoonbehandeling. Het zou eigenlijk correcter zijn om het een ‘anti-hormoon’ behandeling te noemen. Maar omdat het zo gebruikelijk is geworden zullen we nu ook spreken van hormoonbehandeling. Deze behandeling wordt standaard vijf jaar gegeven na de heelkunde.

De meest gekende behandeling is tamoxifen (Nolvadex-d®, of een generisch product met tamoxifen 20 mg). Deze stof is te vergelijken met een sleutel die op het zelfde slot past als natuurlijk oestrogeen. Daardoor bezet tamoxifen het slot en kan oestrogeen niet meer werken en valt de celdeling van de kankercel stil. Standaard wordt deze stof vijf jaar gegeven. Wanneer de kanker zeer agressief is (hoge delingsgraad of KI-index) of wanneer de tumor al ver gevorderd is bij het ontdekken van het gezwel (grote tumoren, of tumoren met inname van verschillende klieren in de oksel) zal tamoxifen tien jaar worden toegediend. Meestal wordt tamoxifen goed verdragen. Soms, het is immers een ‘anti-oestrogeen’, zullen klachten optreden zoals: gewichtstoename, stijfheid van de gewrichten, vermoeidheid, warmteopwellingen, droogheid ter hoogte van de vagina.

Een andere manier om de werking van de oestrogenen tegen te gaan is gewoonweg de aanmaak van oestrogenen te onderbreken. Oestrogenen worden gemaakt uit hun voorloper: het mannelijk hormoon ‘testosteron’. Het enzym dat mannelijk hormoon omzet in vrouwelijk hormoon heet ‘aromatase’. Een aromatase inhibitor werkt het aromatase enzym tegen. Hierdoor wordt totaal geen vrouwelijk hormoon meer aangemaakt door het lichaam. De stof wordt enkel gegeven bij vrouwen die in de menopauze zijn. Voor de menopauze is de productie van oestrogenen nog te overvloedig en zijn de aromatase inhibitoren niet voldoende werkzaam. Na de menopauze is er enkel nog in bepaalde weefsels en in de borstkankercellen lokale productie van oestrogeen. Die beperkte aanmaak wordt wel volledig onderdrukt door aromatase inhibitoren. 

Aromatase inhibitoren worden standaard vijf jaar gegeven. Net zoals bij tamoxifen worden bij uitgebreide kankers de inhibitoren langer dan vijf jaar gegeven. En net zoals bij tamoxifen zijn er ook bijwerkingen zoals: gewichtstoename, stijfheid van de gewrichten, vermoeidheid, warmteopwellingen, droogheid ter hoogte van de vagina, botontkalking. Soms zijn de bijwerkingen zo sterk dat er wordt beslist om aromatase inhibitoren te vervangen door tamoxifen. Dit is veilig indien de vrouw probeert om de aromatase inhibitoren drie jaar te nemen. Aromatase inhibitoren zullen ook de botafbraak bevorderen waardoor osteoporose kan ontstaan. In de menopauze zal bij inname van een aromatase inhibitor of bij inname van tamoxifen worden aangeraden om een botdensitometrie te doen. Er wordt ook aangeraden om botversterkende middelen te nemen. 

Bij jonge vrouwen zal men bij uitgebreide tumoren, de bron van oestrogeen aanmaak, namelijk de eierstokken, weg te nemen of stil te leggen. Chemische castratie kan door maandelijkse inspuitingen de hypofyse stil leggen. Hierdoor stopt de eierstok met vrouwelijk hormoon aan te maken. Bijkomend kan dan nog een aromatase inhibitor worden gegeven. De combinatie van deze twee behandelingen is erg belastend. 

Wanneer de basis behandelingen zoals tamoxifen of aromatase inhibitoren niet meer werken en er dus een herval is onder deze producten, kunnen nog andere ‘anti-hormonale’ producten worden toegediend. Bepaalde stoffen zullen het slot voor het oestrogeen vernietigen. Anderzijds zullen bepaalde antilichamen of kleine moleculen die cel-ontregelend werken worden toegediend tijdens anti-hormonale behandeling. Dit is nog een verdere lijn van behandeling wanneer er een herval.  

Immuuntherapie: HER2-gerichte therapie

Ongeveer 20% van de patiënten met borstkanker heeft HER2-positieve ziekte. HER2 is een eiwit dat tot expressie gebracht wordt op het celmembraan. Bij patiënten met HER2-positieve borstkanker wordt er veel meer HER2 tot expressie gebracht dan gebruikelijk. Dit zorgt ervoor dat de kankercellen snel groeien en delen. HER2-positieve borstkanker is dan ook geassocieerd met een agressief verloop en een slechtere prognose bij patiënten die geen (neo-)adjuvante behandeling krijgen. Dit maakt dat patiënten met HER2-positieve borstkanker bijna steeds behandeld worden met chemotherapie in combinatie met HER2-gerichte therapie (wat de prognose aanzienlijk verbetert).

Trastuzumab (Herceptine®) is een monoclonaal antilichaam gericht tegen HER2. Bij HER2-positieve borstkanker wordt het vaak geassocieerd aan de behandeling met chemotherapie. Het wordt eens in de 3 weken subcutaan toegediend voor een totale behandelingsduur van 1 jaar. Meestal wordt het uitstekend verdragen. De belangrijkste bijwerking is een daling in de pompfunctie van het hart. Meestal is dit asymptomatisch en zien we een spontaan herstel mits het onderbreken van de behandeling.

Pertuzumab (Perjeta®) is een ander monoclonaal antilichaam gericht tegen HER2. Het kan geassocieerd worden aan de behandeling met trastuzumab bij patiënten waarbij er ook kankercellen in de okselklieren teruggevonden worden.

Trastuzumab-Emtansine (Kadcyla®) is een derde product. Het is een ‘antibody drug conjugate’. Dit betekent dat het een antilichaam is (in dit geval Trastuzumab) welke verbonden is aan een bepaald soort chemotherapie (in dit geval Emtansine). Momenteel wordt het gebruikt bij vrouwen bij wie na neo-adjuvante behandeling (chemotherapie met trastuzumab en al dan niet pertuzumab) nog tumorcellen worden teruggevonden bij de operatie. Trastuzumab-Emtansine wordt eens in de drie weken intraveneus toegediend, meestal voor 14x in totaal. Het wordt vaak goed verdragen. De meest voorkomende bijwerkingen zijn een daling van de bloedplaatjes, een stijging van de leverwaarden in het bloed, tintelingen in vingers en tenen, vermoeidheid en gastro-intestinale ongemakken.