Borstreconstructie

I. Borstreconstructie - Algemeen

De meest frequente indicatie voor gedeeltelijke of totale borstreconstructie is na mutilerende chirurgie omwille van borstkanker, waarbij de borst gedeeltelijk of volledig verwijderd is.

Daarnaast komen ook patiënten met ontwikkelingsstoornissen van de borst (onderontwikkeling van de borst, borstasymmetrie, tubulaire borst), met aangeboren afwijkingen (afwezigheid van de borst, Poland syndroom) of vervormingen van de borst na trauma of infectie in aanmerking voor borstreconstructie. Tenslotte vormen ook de patiënten met een genetische mutatie -die een sterk gestegen risico hebben op borstkanker- een steeds belangrijkere groep, gezien de ontwikkeling van specifieke testen voor genetische screening.

Plicht van zorgverstrekkers om te informeren over borstreconstructie

Wij zijn ervan overtuigd dat elke patiënte die gediagnosticeerd wordt met borstkanker of een verhoogd risico heeft voor de ontwikkeling van deze ziekte, voldoende geïnformeerd dient te worden over de reconstructieve mogelijkheden. Helaas is men enkel in de Verenigde Staten bij wet verplicht deze informatie te delen met de patiënten. In vele andere ontwikkelde landen geven artsen en andere gezondheidszorgmedewerkers onvoldoende informatie aan borstkankerpatiënten door een beperkte opleiding, onwetendheid of de persoonlijke overtuiging dat een borstreconstructie overbodig is. Ongeveer 50% van de borstkankerpatiënten heeft initieel een grote belangstelling voor een reconstructie na een ablatieve borstchirurgie. Hoewel slechts de helft van deze groep verdere stappen zal ondernemen, brengt het feit dat de mogelijkheid tot reconstructie aangeboden werd, een belangrijk psychologisch voordeel met zich mee.

Gedetailleerde informatie over alle mogelijke technieken dient verstrekt te worden: met name de verschillen tussen enerzijds een reconstructie met implantaten (of expanders) en anderzijds een reconstructie met eigen weefsel.

Als een vrouw beslist om geen borstreconstructie te ondergaan, moeten de alternatieven besproken worden. Het dragen van externe prothesen, de voordelen en nadelen van borstsparende therapie en de verschillende types van borstamputatie dienen duidelijk uitgelegd te worden.

II. Reconstructietechnieken - inleiding

Hieronder worden enkele factoren opgelijst die kunnen helpen bij het maken van de beslissing omtrent de meest geschikte chirurgische techniek. Het uiteindelijke doel van een borstreconstructie is symmetrie tussen beide borsten en de onderstaande factoren zullen helpen om dit te bereiken. 

Factoren die de keuze van het type reconstructie kunnen beïnvloeden

De toestand van de borstwand na een gedeeltelijke of volledige verwijdering van de borst

De aan- of afwezigheid van de volgende anatomische structuren zullen een belangrijke impact hebben op de keuze van reconstructie voor u:

• De aanwezigheid van de voorste axillaire plooi. 

• De aanwezigheid van de grote borstspier. 

• De kwaliteit van de resterende borsthuid. 

• De positie en de kwaliteit van de littekens. 

• De aanwezigheid en/of conditie van het tepel-tepelhofcomplex. 

• Het gewicht van de patiënte.

In het algemeen zijn patiënten waarbij de voorste axillaire plooi beschadigd is, de grote borstspier verwijderd is, het tepel-tepelhofcomplex afwezig is, die een slechte huidkwaliteit of belangrijke littekens hebben en die niet erg mager zijn, betere kandidaten voor een autologe borstreconstructie. In andere gevallen kan een borstreconstructie met implantaten overwogen worden.

Een kleine, niet-afhangende borst kan redelijk goed gereconstrueerd worden met een implantaat. Echter, patiënten die radiotherapie ondergaan hebben of dit in de toekomst zullen ondergaan, zijn slechte kandidaten voor dit type reconstructie. Voor grotere borsten die bovendien matig tot ernstig doorzakken, worden superieure esthetische resultaten bereikt met transplantatie van autoloog weefsel.

De contralaterale borst

Wat er uiteindelijk zal gebeuren met de contralaterale borst (de andere, onaangetaste borst) wordt bepaald door de patiënte. Als zij tevreden is met de vorm en het volume van de andere borst, is er geen verdere tussenkomst vereist. Er wordt soms wel geopteerd voor een borstvergroting, een borstverkleining of een borstlift van de natuurlijke borst om de symmetrie te verbeteren.

Belangrijke bijkomende factoren

De keuze van de reconstructieve techniek wordt ook beïnvloed door oncologische factoren. Brede en uitgebreide borstresecties vereisen een reconstructie met microchirurgische weefseltransplantaties (vrije flappen). Daarnaast is postoperatieve radiotherapie een contra-indicatie voor het gebruik van implantaten. Bovendien zijn ook de logistieke en technische mogelijkheden van het plastische chirurgieteam binnen een multidisciplinair kader belangrijke factoren bij de keuze van de reconstructieve techniek. Tenslotte hebben de verwachtingen van de patiënte een belangrijke invloed op de uiteindelijke beslissing. Patiënten met hoge esthetische verwachtingen en de vraag naar een stabiel resultaat op lange termijn zullen duidelijk meer baat hebben bij een autologe reconstructie.

III. Borstbesparende chirurgie

Borstsparende chirurgie veroorzaakt slechts een minimale verstoring van de klierarchitectuur, vooral wanneer de ingreep gecombineerd wordt met een onmiddellijke remodelering van de borstklier. De daaropvolgende bestraling kan echter leiden tot een aanzienlijke vervorming van de resterende borst. Ter hoogte van het bestraalde gebied worden de huid en het onderliggende zachte weefsel oedemateus, minder gevasculariseerd en verlittekend, met een gespannen, houtachtig uiterlijk. De fibrose treft ook de onderliggende spieren en het resterende borstklierweefsel, wat uiteindelijk tot op zekere hoogte zal krimpen.

Er treedt een verandering op in de vorm en het volume van de borst, wat voor vele patiënten onaanvaardbaar is. Hoewel chirurgie ter hoogte van een bestraald borst niet aanbevolen is, kan de vervorming zodanig uitgesproken zijn dat een reconstructieve ingreep, met de transplantatie van goed gevasculariseerd weefsel afkomstig vanuit een niet-bestraald lichaamsdeel, noodzakelijk is.

Sinds de Milan proeven in de vroege jaren ’70 zag men een trend naar borstsparende chirurgie. De moderne reconstructieve technieken waren op dat moment nog niet beschikbaar en het behouden van de borst was een aantrekkelijk alternatief voor de radicale of de gemodificeerde radicale borstamputatie. Jammer genoeg heeft dit overenthousiasme voor borstsparende chirurgie door de jaren heen vaak geleid tot slechte esthetische resultaten. Terwijl de resultaten uitstekend kunnen zijn bij patiënten met grote borsten, zullen vele slanke vrouwen met kleine borsten postoperatief geconfronteerd worden met een aanzienlijke postradiatie fibrose, retractie van de borstklier en een vervorming van het tepel-tepelhofcomplex. Het zijn voornamelijk de brede excisies (wegname van één derde tot de helft van de borstklier) die leiden tot slechte esthetische resultaten. In enkele gevallen kunnen ook zeer mooie resultaten bereikt worden met borstsparende therapie, maar een goede selectie van de patiënten is van cruciaal belang.

De verhouding tussen de BMI (body mass index), de borstgrootte en de tumorgrootte is zeer belangrijk. Wanneer men geen gebruik maakt van flappen, implantaten of andere weefsels (d.w.z. lipofilling), kunnen goede resultaten enkel verkregen worden indien minder dan 1/8 van de totale borstklier gereseceerd wordt en een primaire sluiting van het defect mogelijk is. Daarnaast kan ook neo-adjuvante chemotherapie aangewend worden om de preoperatieve tumorgrootte te reduceren en zo het aantal geschikte kandidaten voor borstsparende chirurgie te vergroten.

Wanneer de oncologische borstchirurgen het besef ontwikkelden dat het esthetisch aspect van de borst belangrijk is voor een vrouw na haar behandeling voor borstkanker, ontstond er een trend naar nauwere excisiemarges. Dit resulteerde uiteraard in een hoger aantal heringrepen. Zonder enige ondersteuning van de plastische chirurgie is het soms moeilijk om het evenwicht te bewaren: voldoende weefsel rondom de tumor wegnemen om aanvaardbare oncologische marges te verkrijgen, versus het gelijktijdig bewaren van de natuurlijke vorm van de borst. Dit is voornamelijk het geval wanneer men de resultaten op lange termijn van een lumpectomie gecombineerd met radiotherapie, wilt voorspellen.

Binnen de plastische chirurgie bezitten we over reconstructieve mogelijkheden om de afwijkingen na een totale of gedeeltelijke borstamputatie te herstellen. Tijdens de oncologische ingreep kunnen we de borstklier hermodelleren of nieuwe weefsel in de resectieholte brengen, om de contourveranderingen zoveel mogelijk te beperken. Door de plastisch chirurg te betrekken in het ‘borstsparende chirurgie team’, is de oncologische chirurg in staat bredere resectiemarges te nemen, zonder dat hij zich zorgen hoeft te maken omtrent onaanvaardbare esthetische resultaten, wat dus het aantal heringrepen doet dalen. flexibiliteit om grotere snijvlakken uitvoeren zonder zorgen over onaanvaardbare esthetische resultaten en vermindert zo de re-excisie rate. Dankzij de moderne reconstructieve procedures kunnen we de dag van vandaag dezelfde oncologische veiligheid voorzien, en een nog betere borstsparende chirurgie aanbieden. De aanwezigheid van een plastisch chirurg in de borstkliniek kan dus invloed hebben op de manier waarop de oncologische (ablatief) chirurg de borstkanker zal behandelen.

De plastisch chirurg kan na borstsparende chirurgie geconfronteerd worden met een uiteenlopende range aan borstdefecten. Dit is het resultaat van een aantal variabelen zoals de oriëntatie van de incisie, het preoperatieve borstvolume, het percentage aan weggesneden borstweefsel, de locatie van die resectie, de intensiteit en de toedieningsmethode van de radiotherapie en de respons van de patiënt op de radiotherapie.

Zowel na borstsparende chirurgie als na een borstamputatie is de oriëntatie van de huidincisies van het grootste belang. In de bovenste kwadranten zijn circumferentiële incisies, in of parallel aan de omtrek van het tepelhof, aanbevolen om de littekenvorming te beperken tot het deel van de borst bedekt door een BH. In de onderste kwadranten zijn radiale incisies aanvaardbaar . Ook bij latere correcties kunnen deze littekens gebruikt worden om de borst verder om te vormen, te verkleinen of te liften. De radiale incisies kunnen ook gecombineerd worden met een horizontale incisie in de borstplooi (fig. 1).

Er zijn verschillende reconstructieve mogelijkheden, afhankelijk van het gereseceerd borstvolume en de effecten van de radiotherapie (tabel I).

De verschillende mogelijkheden

• Directe sluiting van het defect: indien het overgebleven klierweefsel voldoende soepel en goed doorbloed is, is een simpele verschuiving van dit weefsel mogelijk om kleine weefseldefecten in de borst op te vullen. 

• Kleine lokale klierweefseltransplantaties: kleine stukken borstweefsel, vooral afkomstig van de onderzijde van de borstklier, kunnen gebruikt worden om kleine defecten of contouronregelmatigheden op te vullen. Het is een relatief korte en eenvoudige procedure die slechts kleine onopvallende littekens nalaat. Deze techniek wordt ook frequent gebruikt om een gelijktijdige lifting of verkleining van de aangetaste borst uit te voeren (fig.2). De lokale flappen met een willekeurig patroon hebben geregeld wondhelingsproblemen ten gevolge van de uitgebreide bestralingsletsels. Het is daarom soms noodzakelijk om regionaal of verder gelegen goed doorbloed en gezond weefsel te gebruiken. 

• Transplantatie van weefsel van de rug of flank (loco-regionale wekedelen flappen): indien een deel van de buitenste kwadranten van de borst verwijderd werd, kan het defect het best worden opgevuld met weefsel afkomstig van de rug of de flank. 

• Vrij weefselflappen: huid en onderhuids vetweefsel afkomstig van de buik, of minder frequent van de bil, kunnen vrij getransplanteerd worden om de volledige borst te reconstrueren. 

• Indien de vorm van de bestraalde borst aanvaardbaar is, maar er een belangrijke asymmetrie tussen de beide borsten heerst, is het ook mogelijk om de andere, normale borst aan te passen. Dit kan gaan van een eenvoudige borstlifting tot een uitgebreide borstverkleining.

Het is belangrijk om te beseffen dat de reconstructieve mogelijkheden na borstsparende chirurgie niet beperkt zijn tot loco-regionale flappen of lipofilling. Wanneer de patiënte kleine borsten heeft, een brede lokale excisie noodzakelijk is of men kiest voor risico-reducerende chirurgie, is een huidsparende mastectomie met een primaire reconstructie eveneens een optie, voor zover geen adjuvante radiotherapie nodig is. Een recente studie heeft aangetoond dat in bepaalde gevallen (vrouwen met kleine tumoren die ook goede kandidaten zijn voor een borstsparende ingreep) een huidsparende mastectomie met een onmiddellijke autologe borstreconstructie, aanzienlijk betere esthetische resultaten bereikt worden, in vergelijking met een gelijkaardige groep patiënten die preoperatieve chemotherapie, een borstsparende ingreep en radiotherapie ondergingen.

Het is moeilijk om weefseldefecten in het bovenste-binnenste kwadrant van de borst te bereiken met loco-regionale flappen. Bovendien is dit gebied is ook moeilijk te reconstrueren wanneer de huid weggesneden is. Wanneer het defect niet kan worden opgevuld met lipofilling, kan men een huidsparende mastectomie met een onmiddellijke autologe borstreconstructie overwegen, wat ook het oncologische risico op lange termijn doet dalen.

Tijdstip van een gedeeltelijke borstreconstructie

Helaas zien we in geval van een borstsparende ingreep, soms suboptimale esthetische resultaten na een onmiddellijke flapreconstructie en radiotherapie. Bovendien bestaat er bij een onmiddellijke partiële autologe borstreconstructie een risico op positieve snijranden en zijn er logistieke problemen om deze gevallen te organiseren in de dagen of weken na de diagnose van borstkanker.

Iedere vrouw die een onmiddellijke partiële borstreconstructie met een loco-regionale flap ondergaat en vervolgens geconfronteerd wordt met positieve snijranden, een vroegtijdig herval of een fibrose van de flap ten gevolge van radiotherapie, heeft in principe al één reconstructieve optie verloren. Dus nogmaals, een goede patiëntenselectie is cruciaal.

Wij bieden een onmiddellijke partiële borstreconstructie met een hervorming van het klierweefsel of met een borstverkleining aan indien het weefseldefect kleiner dan 1/8 van de borstklier is. Voor resecties groter dan 3/8 wordt een huidsparende mastectomie en een onmiddellijke reconstructie met autoloog weefsel of met een implantaat aanbevolen. Over het aanbieden van een onmiddellijke reconstructie in geval van een resectie tussen 1/8 en 3/8 kan gediscussieerd worden en wij verkiezen de uiteindelijke reconstructie uit te stellen tot 6 maanden na de voltooiing van de radiotherapie. In tussentijd kan men de vorm van de borst verbeteren door het overgebleven klierweefsel te remodelleren, de holte met een zoutoplossing of een tijdelijk implantaat op te vullen of men kan ook verkiezen de tijdelijke vervorming gewoonweg te aanvaarden. Door deze werkwijze toe te passen bewaren we de verschillende reconstructieve mogelijkheden en verbranden we dus geen bruggen.

Referenties

• Oncoplastic surgical techniques for personalized breast conserving surgery in breast cancer patient with small to moderate sized breast.
  Yang JD, Lee JW, Kim WW, Jung JH, Park HY. J Breast Cancer. 2011 Dec;14(4):253-61.

• Oncoplastic breast surgery: a review and systematic approach.
  Berry MG, Fitoussi AD, Curnier A, Couturaud B, Salmon RJ. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010 Aug;63(8):1233-43.

• MRI for breast conservation surgery.
  Mann RM, Boetes C. Lancet. 2010 Jun 26;375(9733):2213.

• Oncological and aesthetic considerations of conservational surgery for multifocal/multicentric breast cancer.
  Patani N, Carpenter R. Breast J. 2010 May-Jun;16(3):222-32. Review.

• The use of oncoplastic reduction techniques to reconstruct partial mastectomy defects in women with ductal carcinoma in situ.
  Song HM, Styblo TM, Carlson GW, Losken A. Breast J. 2010 Mar-Apr;16(2):141-6. Epub 2009 Jan 19.

• Preserving life and conserving the breast.
  Veronesi U, Zurrida S. Lancet Oncol. 2009 Jul;10(7):736.

• Assessment of immediate conservative breast surgery reconstruction: a classification system of defects revisited and an algorithm for selecting the appropriate technique.
  Munhoz AM, Montag E, Arruda E, et al. Plast Reconstr Surg 2008;121:716–27.

• Oncoplastic approaches to partial mastectomy: an overview of volume-displacement techniques.
  Anderson BO, Masetti R, Silverstein MJ. Lancet Oncol. 2005 Mar;6(3):145-57.

• Better cosmetic results and comparable quality of life after skin-sparing mastectomy and immediate autologous breast reconstruction compared to breast conservative treatment.
  Cocquyt VF, Blondeel PN, Depypere HT, Van De Sijpe KA, Daems KK, Monstrey SJ, Van Belle SJ. Br J Plast Surg. 2003 Jul;56(5):462-70.

• Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer.
  Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, Jeong JH, Wolmark N. N Engl J Med. 2002 Oct 17;347(16):1233-41.

• Integration of plastic surgery in the course of breast-conserving surgery for cancer to improve cosmetic results and radicality of tumor excision.
  Petit JY, Rietjens M, Garusi C, Greuze M, Perry C. Recent Results Cancer Res 1998;152:202–11.

• Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomised trials on 1,973 patients.
  Veronesi U, Salvadori B, Luini A, Greco M, Saccozzi R, del Vecchio M, Mariani L, Zurrida S, Rilke F. Eur J Cancer. 1995 Sep;31A(10):1574-9.

Technieken in borstbesparende chirurgie

1. De ‘gesteelde’ latissimus dorsi musculocutane flap (LD flap)

De gesteelde latissimus dorsiflap was de eerste flap die beschreven werd voor autologe borstreconstructie in 1977. De latissimus dorsiflap bestaat uit een gedeelte van- of een volledige latissimus dorsispier (de grootste rugspier, fig. 1) samen met een overliggend huid- en veteiland dat in verschillende vormen en richtingen kan ontnomen worden (fig. 2a). Doorheen een tunnel onder de oksel kan het geheel naar de voorkant van de borstkas gebracht worden (fig. 2b). De bloedvaten naar de spier en overliggende huid vinden hun oorsprong ter hoogte van de oksel en worden de thocacodorsale arterie en vene genoemd. Aangezien de bloedvaten van de flap ten allen tijde verbonden blijven met het lichaam en geen microchirurgie noodzakelijk is, beschrijft men deze flap als zijnde ‘gesteeld’. Deze procedure is relatief veilig en eenvoudig, met aanvaardbare esthetische resultaten.

2. De ‘gesteelde’ thoracodorsal artery perforator flap (TDAP flap)

Wanneer geen spierweefsel van de latissimus dorsispier wordt meegenomen maar enkel huid en vetweefsel worden getransfereerd, spreken we van een TDAP flap (thoracodorsal artery perforator flap, fig. 3). Deze flap is gelijkaardig aan de latissimus dorsiflap, maar het grootste verschil is dat men bij deze techniek tussen de spiervezels van de latissimus dorsispier op zoek gaat naar de perforerende, voedende bloedvaten. Er worden geen spierweefsel of grote zenuwen opgeofferd. De latissimus dorsispier behoudt op deze manier zijn positie en functie, en enkel het overliggend huid- en veteiland worden naar voren verplaatst.

Beide technieken laten toe substantiële weefseldefecten te reconstrueren, voornamelijk deze ter hoogte van het centrum van de borst en de buitenste borstkwadranten. Het gedeeltelijk of volledig wegnemen van de latissimus dorsispier kan de schouderfunctie aantasten bij fysiek actieve patiënten. Daarentegen zal de TDAP flap niet tot een functieverlies leiden. Deze flap is niet in staat om een volledige borst weer op te bouwen maar verschaft ruim voldoende volume om kleine tot matig grote defecten in de borst weer op te vullen. Bij deze techniek is de verplaatsing van het weefsel echter beperkt door de lengte van de voedende bloedvaten afkomstig uit de oksel, waardoor deze flap enkel gebruikt wordt voor reconstructie van defecten ter hoogte van de buitenste helft van de borst. Wanneer men deze flappen gebruikt voor de reconstructie van een volledige borst, is gewoonlijk ook een borstimplantaat noodzakelijk om voldoende volume te bekomen.

Het belangrijkste voordeel van het gebruik van weefsel van de rug is dat het om een minder complexe operatie gaat in vergelijking met de microchirurgische vrije weefselflappen. Ter hoogte van de rug is er echter een beperkte hoeveelheid weefsel aanwezig en bemerken we soms een minder mooi litteken ter hoogte van de rug na de ingreep. Wanneer de grote rugspier gedeeltelijk of volledig dient opgeofferd te worden, moet enige vorm van functieverlies aanvaard worden. Indien grotere hoeveelheden huid en vet ontnomen worden kan de contour van de rug wijzigen, resulterend in asymmetrie. Ook de kleur en de textuur van de huid van de rug verschilt van deze van de borst zodat men soms een puzzeleffect vaststelt na de ingreep. Tenslotte kan het gevoel in deze flap niet hersteld worden en zijn er soms onwillekeurige contracties van de getransfereerde spier.

De belangrijkste indicaties voor de LD of TDAP flap zijn:

• Het herstellen van de voorste okselplooi

• Het opvullen van defecten van de beide buitenste kwadranten van de borst 

• Het bedekken van blootliggende inwendige prothesen.

3. Transplantatie van weefsel van de flank (LICAP flap)

Dikwijls bestaat er op de flank, ter hoogte van de borst, enig huid- en vetoverschot. Dit weefsel wordt bevloeid door bloedvaten, genaamd de “intercostale perforanten” (fig. 5). Analoog aan de thoracodorsal artery perforator (TDAP) flap, kan een ellipsvormig huideiland gesteeld op deze vaten vrijgelegd worden ter hoogte van de flank, wat resulteert in de lateral intercostal artery perforator (LICAP) flap. Het weefsel wordt vervolgens naar de borst toe gedraaid zonder dat de doorbloeding wordt onderbroken. Er is dus geen microchirurgie nodig om het borstdefect te herstellen.

Deze LICAP flap laat een horizontaal litteken na op de flank en zijdelings op de rug. Aangezien dit litteken volledig verborgen kan worden onder de BH en de arm, is het dikwijls zeer onopvallend. Verder zijn de voor- en nadelen van deze flap gelijkaardig aan deze van de TDAP flap. Uiteraard komen enkel die patiënten die voldoende weefsel beschikbaar hebben ter hoogte van de flank in aanmerking voor deze techniek. Bovendien kunnen enkel kleine defecten aan de onder- en buitenzijde van de borst opgevuld worden.

IV. Borstreconstructie na een mastectomie

Inleiding

De dag van vandaag dienen nog vele patiënten een borstamputatie te ondergaan. Factoren die deze beslissing beïnvloeden zijn de grootte van de primaire tumor, een ongunstige lokalisatie van de tumor, multifocaliteit of multicentriciteit van de borstkanker en tenslotte ook een recidief na een eerdere borstsparende ingreep. Gelukkig is men afgestapt van de conventionele radicale mastectomie en kan in de meeste gevallen een gemodificeerde radicale mastectomie of een huidsparende mastectomie aangeboden worden aan de patiënte. Afhankelijk van de wensen van de patiënte en de grootte en vorm van de borst, kan een huidsparende mastectomie gecombineerd met een borstlift of met een verkleining van de huidenveloppe ter hoogte van de borst.
Het volume en de vorm van een natuurlijke borst kunnen hersteld worden door gebruik te maken van implantaten of via de verplaatsing van autoloog (lichaamseigen) weefsel van de buik, billen, dijen of rug.

Wanneer een primaire reconstructie beoogd wordt dienen de borstplooi, de borstspier en de overliggende huid bewaard te worden tijdens de borstamputatieprocedure. Wanneer er onvoldoende huid beschikbaar is ter hoogte van de borst, zal men de huidenveloppe vervangen door huid afkomstig van de vrije flap of zal men kiezen voor een periode van preoperatieve expansie in geval van een reconstructie met een implantaat.

In geval van een secundaire of tertiaire borstreconstructie moet de schade ter hoogte van de verschillende anatomische structuren van de borst na de ablatieve chirurgie en radiotherapie beoordeeld worden. Meer agressieve ablatieve chirurgie, hogere dosissen radiotherapie (of een hogere gevoeligheid voor radiotherapie), het type en het aantal eerdere reconstructieve pogingen en de afwezigheid van de tepel-tepelhofcomplex zullen de reconstructieve procedure bemoeilijken en een negatieve impact hebben op het uiteindelijke resultaat.

V. Reconstructie met implantaten

Een implantaat is een vorm van kunststof ballonnetje dat onder de huid of borstspier geplaatst wordt om de natuurlijke vorm van de borst na te bootsen. De buitenlaag van dit ballonnetje bestaat meestal uit siliconen. Het implantaat is gevuld met een siliconengel of fysiologisch water.

Tijdstip

Indien een onmiddellijke borstreconstructie met een prothese wordt uitgevoerd, kan het litteken beperkt blijven tot de insnede ter hoogte van het tepelhof. Via deze toegang kan het implantaat geplaatst worden en wordt de huid vervolgens gesloten (Fig. 1). Ter hoogte van het overgebleven litteken zal later een tepelreconstructie uitgevoerd worden zodat er vrijwel geen littekens zichtbaar zijn.

Indien u een laattijdige reconstructie ondergaat met een prothese, zal het horizontale of het schuine litteken dat reeds aanwezig was ten gevolge van de borstamputatie, gebruikt worden om het implantaat te plaatsen. Dit vroegere mastectomie-litteken zal dus zichtbaar blijven (fig. 2). Een laattijdige reconstructie kan in één tijd worden uitgevoerd indien er voldoende overliggende huid aanwezig is of wanneer de borst relatief klein is. In deze gevallen wordt de prothese onmiddellijk geplaatst in de holte achter de grote borstspier. Meestal wordt een reconstructie echter uitgevoerd in twee tijden.

Tijdens de eerste operatie wordt een expander geplaatst om de huid en de spier uit te rekken en een ruimte te maken voor definitieve prothese. Een expander is een implantaat dat verbonden is met een klein onderhuids klepje, gelegen in de expander of op enige afstand geplaatst. Het wordt verbonden door een klein buisje, dat aangeprikt en gevuld kan worden met fysiologisch water. Via dit mechanisme kan het volume van de expander gradueel toenemen of verminderen. In het algemeen tracht men dus de overliggende huid uit te rekken, om deze voor te bereiden op de plaatsing van een permanente prothese. Het opblazen van de expander begint ongeveer twee tot drie weken na de plaatsing. Tweewekelijks dient de expander bijgevuld te worden, totdat zij overeenkomt met de vorm en het volume van de andere borst. Soms kan een overexpansie noodzakelijk zijn om een meer natuurlijke vorm van de borst te bekomen. Tijdens een tweede procedure zal de expander vervangen worden door een definitieve prothese (Fig. 3).

Daarnaast kan men ook een definitieve expander plaatsen. Hierbij wordt dezelfde procedure uitgevoerd als bij een tijdelijke expander, maar deze zal dus niet vervangen te worden door een definitieve prothese. Men spaart dus één operatieve stap uit. Deze techniek biedt echter geen aanpassingsmogelijkheid wanneer de vorm van de borst niet ideaal is.

Types van implantaten

De implantaten hebben de laatste jaren een spectaculaire ontwikkeling doorgemaakt. Vooreerst is de wand van de prothese nu ruw zodat deze minder geneigd is om postoperatief te verschuiven. Daarenboven wordt de prothese gemaakt in de vorm van een peer of een druppel om de vorm van een natuurlijke borst beter na te bootsen. In plaats van de klassieke siliconengel gebruikt men de dag van vandaag een cohesieve gel: deze gel zal zich niet meer in het lichaam verspreiden wanneer het omhulsel van de prothese scheurt of breekt (fig. 3). Dit maakt dat deze prothesen relatief veilig zijn.

Voordelen van implantaat-gebaseerde reconstructies

Het plaatsen van een prothese is een relatief korte en eenvoudige ingreep die weinig perioperatieve verwikkelingen vertoont. Daarenboven worden geen bijkomende littekens gemaakt elders op het lichaam. Tenslotte kan het volume van de implantaten aangepast worden naargelang de wensen van de patiënte, indien gebruik gemaakt wordt van expanders.

Nadelen van implantaat-gebaseerde reconstructies

Het belangrijkste nadeel van implantaat-gebaseerde reconstructies is het hoge risico op laattijdige verwikkelingen. Een prothese kan, zoals alle medisch materiaal, na verloop van tijd slijtage vertonen, en hoe langer deze ter plaatse blijft, hoe hoger het risico op complicaties. Deze complicaties zullen leiden tot heringrepen wat uiteindelijk leidt tot een hogere kostprijs in vergelijking met een reconstructie met eigen weefsel.

Mogelijke complicaties

1. Vroege complicaties

Zoals bij elke chirurgische ingreep zijn bloedingen, infecties en wondgenezingsproblemen mogelijk. Er is een licht verhoogd risico op infectie bij een reconstructie met implantaten, aangezien deze gemaakt zijn van vreemd materiaal. Daarnaast worden frequent ook vochtophopingen rond het implantaat, zogenaamde seroma’s, gezien na de operatie.

2. Late complicaties

• Kapselvorming en kapselcontractuur: kapselcontractuur is de meest voorkomende late complicatie van een implantaat-gebaseerde reconstructie en presenteert zich met hardheid en vervorming van de borst, met of zonder pijn. Na verloop van tijd zal het littekenweefsel rondom het implantaat, dat zacht en buigzaam is in het begin, dikker en harder worden. In het algemeen kan men stellen dat hoe langer de prothese ter plaatse is, hoe groter de kans op deze complicatie is. Een studie uitgevoerd door de FDA (Food and Drug Administration) in de Verenigde Staten heeft aangetoond dat de prothesen zelf niet verantwoordelijk zijn voor één of andere ziekte of aandoening, maar dat herhaalde operaties de belangrijkste oorzaak zijn van de problemen. Door dit toegenomen aantal procedures, liggen de totale kosten van de implantaat-gebaseerde reconstructie hoger dan deze van de autologe reconstructie. Een reconstructie met een prothese heeft naar schatting een levensduur van 7 tot 10 jaar. 

• Plooivorming van de overliggende huid

• Voelbare randen van de prothese 

• Chronische pijn 

• Verplaatsing of rotatie van de prothese 

• Infecties 

• Lek, scheur of ruptuur van de prothese, veroorzaakt door een trauma of slijtage 

• Afsterven van de overliggende huid (necrose) 

• Siliconoma’s: deze worden nu minder vaak gezien omdat de siliconengel cohesief is

• Breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma (BIA-ALCL): is een zeldzaam T-cel lymfoom voornamelijk geassocieerd met implanten met een getextureerde (ruwe) oppervlakte. Wereldwijd zijn nog geen 1000 gevallen beschreven en voornamelijk bij mensen die een prothese kregen voor een borstvergroting in plaats van een reconstructie.

Volgens onze ervaring en ook volgens de huidige medische literatuur, leidt toediening van radiotherapie, voor of na de plaatsing van een borstimplantaat, tot een aanzienlijke toename van al deze complicaties. Bovendien zullen latere complicaties ook eerder optreden. De effecten van bestraling kunnen 15 tot 20 jaar duren en als gevolg daarvan wordt het gebruik van implantaten in combinatie met radiotherapie in vele reconstructieve centra niet langer aanbevolen.

Patiënten moeten er zich ook van bewust zijn dat het vaak niet mogelijk is om dezelfde uitstekende esthetische resultaten, die met autologe reconstructie bereikt kunnen worden, te verkrijgen aan de hand van een implantaat- gebaseerde borstreconstructie.

Indicaties

Ideale kandidaten voor een borstreconstructie met prothesen zijn niet-bestraalde vrouwen met kleine, niet-doorgezakte borsten. Er kunnen goede resultaten bereikt worden, voornamelijk in geval van bilaterale reconstructies (afb. 4, 5). Patiënten die geen extra littekens op hun lichaam wensen of vrouwen met andere geassocieerde medische problemen dewelke een lange chirurgische ingreep uitsluiten (hart- en vaatziekten, stollingsstoornissen, een korte levensverwachting) zijn eveneens potentieel goede kandidaten.

Het is belangrijk om te beseffen dat een implantaat-gebaseerde reconstructie niet mogelijk is bij patiënten bij wie de volledige borstspier verwijderd werd, de huidflappen van de mastectomie beschadigd werden of wanneer bestraling ernstige veranderingen te weeg bracht.

Evidence-based clinical practice guideline: borstreconstructie met expanders en implantaten

De volgende documenten bevatten richtlijnen inzake borstreconstructie met implantaten, samengesteld door een Special Guideline Committee van de American Society of PlasticSurgeons (ASPS), op basis van data afkomstig uit bronnen en publicaties met een hoog wetenschappelijk onderbouwde waarde.

Volledige tekst:
Breast Reconstruction With Expanders And Implants Evidence-Based Guideline.pdf

EIBR-ASPS Clinical Practice Guideline Summary Final.pdf

Referenties

• Cronin TD, Gerow FJ. Augmentation mammaplasty: a new “natural feel” prosthesis. Transactions of the Third International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, Oct 13–18, 1963, Amsterdam, The Netherlands, Excerpta Medica Foundation, pp 41–49.

• Cronin TD. Subcutaneuos mastectomy and gel implants. AORNJ. 1969;10:81-85.

• Cronin TD, Upton J, McDonough JM. Reconstruction of the breast after mastectomy. Plast Reconstr Surg. 1977;59:1-14.

• Radovan C. Tissue expansion in soft-tissue reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1984;74:482-492.

• Deapen DM, Pike MC, Casagrande JT, et al. The relationship between breast cancer and augmentation mammaplasty: An epidemiologic study. Plast Reconstr Surg. 1986;77:361.

• Sanchez-Guerrero J, Coldiz GA, Karlson EW, et al. Silicone breast implants and the risk of connective-tissue disease and symptoms. N Engl J Med. 1995;332:1666-70.

• Spear SL, Onyewu C. Staged breast reconstruction with saline-filled implants in the irradiated breast: recent trends and therapeutic implications. Plast Reconstr Surg. 2000;105(3):930-42.

• Spear SL, Clack C, Howard MA. Postmastectomy reconstruction of the previously augmented breast: diagnosis, staging, methodology, and outcome. Plast Reconstr Surg.2001;107:1167.

• Nahabedian MY, Tsangaris T, Moben B, et al. Infectious complication flowwing breast reconstruction with expanders and implants. Plast Reconstr Surg. 2003;112:467.

• Salgarello M, Visconti G, Barone-Adesi L. Nipple-sparing mastectomy with immediate implant reconstruction: cosmetic outcomes and technical refinements. Plast Reconstr Surg. 2010;126(5):1460-71.

• Jansen LA, Macadam SA. The use of AlloDerm in postmastectomy alloplastic breast reconstruction: part II. A cost analysis. Plast Reconstr Surg. 2011;127(6):2245-54.

• Jansen LA, Macadam SA. The use of AlloDerm in postmastectomy alloplastic breast reconstruction: part I. A systematic review. Plast Reconstr Surg. 2011;127(6):2232-44.

VI. Lipofilling

Wat is lipofilling?

Inleiding

Lipofilling (vetoverdracht of structurele vetenten) is de dag van vandaag een vaststaande techniek. Men maakt gebruik van het eigen vet van de patiënt als een permanent vulmiddel om extra volume toe te voegen aan de zachte weefsels. Het vetweefsel wordt weggenomen met behulp van conventionele liposuctie en dunne canules, die via kleine incisies worden binnengebracht. Na filtering worden de geïsoleerde vetcellen geïnjecteerd ter hoogte van de weefseldefecten. Lipofilling zorgt niet alleen voor een volumetoename, maar het vermindert ook de littekenvorming en verbetert de kwaliteit en de elasticiteit van de overliggende huid. Het werkingsmechanisme is niet volledig bekend, maar door zijn herhaalde klinische toepassing heeft deze techniek zijn veiligheid en werkzaamheid aangetoond.

Lipofilling wordt gebruikt voor volumetoename ter hoogte van de wekedelen, body contouring, gezichtsverjonging, gezichtsreconstructie (bijvoorbeeld de ziekte van Romberg) en borstchirurgie (zowel reconstructieve als esthetische ingrepen).

Techniek

Preoperatief worden geschikte donorplaatsen voor vetafname geïdentificeerd. Deze omvatten de binnenzijde van de knie, de dij, de bil, de buik, de ‘love handles’, de rug, de binnenzijde van de bovenarm en de nek. De donor- en ontvangerplaatsen worden gefotografeerd om de pre-en postoperatieve resultaten te vergelijken.

Lipofilling kan onder lokale of algemene verdoving gebeuren. Plaatselijke verdoving wordt alleen gebruikt wanneer er slechts kleine hoeveelheden vet nodig zijn. De donorplaats wordt steeds geïnfiltreerd met een mix van lokale anesthetica en adrenaline om de postoperatieve pijn te verminderen en de vorming van blauwe plekken tegen te gaan.

Lipofilling duurt 45 minuten tot 3 uur, afhankelijk van de hoeveelheid vet die getransfereerd dient te worden. Het vet wordt afgenomen via 5 mm incisies geplaatst in de huidplooien, zoals de lage bilplooi of ter hoogte van de plaatsen die normaal gezien bedekt worden door ondergoed. Men maakt gebruik van 2 tot 3 mm canules, maar hoe oppervlakkiger het vet wordt afgenomen, hoe dunner de gebruikte canule (fig. 1). Het vet wordt afgezogen met een hoge of lage negatieve druk, afhankelijk van de indicatie en de voorkeur van de chirurg.

Het vet wordt verzameld in een speciaal ontworpen vat (fig. 2) en wordt vervolgens overgebracht in kleinere recipiënten, gewoonlijk spuiten van 10 tot 20 cc die gedurende 2 tot 3 minuten gecentrifugeerd worden. Dit scheidt de componenten in olie, water en een cellulaire fractie, hoofdzakelijk bestaande uit vet- en stamcellen. De olie en het water worden verwijderd en de cellulaire fractie wordt behouden. De cellulaire fractie wordt overgebracht in spuiten van 1, 5 of 10 cc, afhankelijk van de ontvangerplaats en het vetvolume dat geïnjecteerd moet worden (fig. 3). Men sluit de incisies ter hoogte van de donorplaats met absorbeerbare hechtingen en men legt enkele verbandjes aan.

Het vet wordt geïnjecteerd via canules waarvan de diameter slechts 1 tot 2,5 mm meet (fig. 4). Dit laat vrijwel geen littekens na ter hoogte van de donorplaats. De onderhuidse vetlaag wordt geïnjecteerd door het maken van honderden tot duizenden bewegingen doorheen dezelfde incisie waarbij de microscopische vetpartikeltjes op verschillende plaatsten afgezet worden. Doorheen de weke delenlaag worden dus meerdere kleine tunnels in tegengestelde richtingen gecreëerd.

Het geïnjecteerde vet overleeft in eerste instantie omdat het zuurstof en voedingsstoffen ontvangt vanuit zijn omgeving, maar deze bron zal geleidelijk uitgeput geraken. Tegelijkertijd groeien ook nieuwe bloedvaten naar de vetgreffen (neoangiogenese), dewelke stress-signalen uitzenden. Indien de vetpartikeltjes te groot zijn (meer dan 3 mm) of te dicht op elkaar gegroepeerd zijn, zullen de bloedvaten niet in staat zijn hen op tijd te bereiken. Het centrale deel van de vetgreffe blijft dan onvoldoende doorbloed en zal afsterven. Het dode vet wordt omgezet in olie waarop het via de vorming van een cyste geïsoleerd wordt. Deze cysten kunnen spontaan resorberen, maar wanneer ze te groot zijn, dienen ze operatief verwijderd te worden.

Verdere details over deze techniek zijn beschikbaar op: www.lipofilling.com

Preoperatief

Het is van cruciaal belang dat u uw verwachtingen van tevoren bespreekt. In vele gevallen zijn twee of drie behandelingen noodzakelijk om het gewenste effect te bereiken. Helaas wordt na elke procedure ongeveer 50% van het geïnjecteerde vet geabsorbeerd en de patiënt dient zich daarvan steeds bewust te zijn.

Verschillende wetenschappelijke studies rapporteren overlevingskansen van het vet tussen de 30 en 75%. Vetverlies kan veroorzaakt worden door operatietraumata, te grote vetafzettingen, apoptose (geprogrammeerde celdood) of andere destructieve cellulaire mechanismen. Dit betekent dat overcorrectie noodzakelijk kan zijn, maar de hoeveelheid vet die tijdens een sessie geïnjecteerd kan worden, wordt beperkt door de dikte en de laxiteit van het zachte weefsel op de receptorplaats.

In het algemeen zijn er postoperatief twee belangrijke volumeafnames (fig. 5):

• De eerste treedt op na ongeveer 3 weken, wanneer de postoperatieve vochtopstapeling (oedeem) begint te verdwijnen. 

• De tweede wordt 4 tot 6 maanden later gezien, wanneer de dode vetcellen door het lichaam opgenomen worden.

De overlevende vetcellen zorgen voor een levenslange volumetoename, maar hormonale veranderingen en gewichtsschommelingen kunnen verantwoordelijk zijn voor toekomstige winsten of verliezen.

Om het resultaat van de chirurgische ingreep te optimaliseren, worden de patiënten aangemoedigd om niet te roken. Roken doet immers de overlevingskansen van het vettransplantaat dalen en verhoogt het risico op complicaties, met name vertraagde wondheling.

Post-operatief

Vele patiënten ervaren postoperatief zones van gevoelloosheid. Dit kan verklaard worden door kleine beschadigingen van de gevoelszenuwen, de zwelling en de toegediende plaatselijke verdoving. Daarnaast zien we ook dat de patiënten blauwe plekken ontwikkelen op die plaatsen waar het vet afgenomen en geïnjecteerd werd.

De patiënt dient na de operatie speciale compressiekledij te dragen. Dit doet de zwelling en de blauwe plekken ter hoogte van de donorplaats verminderen. Daarnaast vergemakkelijkt de druk ook het terugtrekken van de huid en de herbevestiging met de onderliggende weke delen. De compressiekledij moet continu gedragen worden; dag en nacht, gedurende 4 tot 6 weken. Men mag de kledij kortdurend uitdoen, om deze wassen of om een douche te nemen.

Plaats gedurende de eerste 3 weken geen ijs of knellende kledij, bijv. een beha, ter hoogte van het receptorgebied. Dit voorkomt de doorgroei van nieuwe bloedvaten in het vettransplantaat. Daarnaast gaat ook roken de vorming van deze bloedvaten tegen, en is dus strikt verboden.

De eerste dagen is een regelmatige pijnstilling soms aangewezen, aangezien lipofilling enig ongemak kan veroorzaken. We adviseren u niet met de auto te rijden tot u zich comfortabel voelt en uzelf in staat acht om indien nodig een noodstop uit te voeren. Doe de eerste 7 dagen geen huishoudelijke taken en til geen zware voorwerpen. De meeste patiënten gaan 10 tot 14 dagen na hun operatie weer aan het werk. Sport moet echter gedurende minimum 4 weken vermeden worden.

Postoperatieve complicaties

A. Frequente complicaties

• Ongemak 

• Voorbijgaande gevoelloosheid 

• Blauwe plekken 

• Zwelling

B. Algemene complicaties

• Hematoom (bloeduitstorting, <1%), wat een heringreep soms noodzakelijk maakt 

• Wondinfectie (<1%) 

• Seroom (vochtcollectie, <5%) 

• Hypertrofische littekens

C. Complicaties die specifiek zijn voor deze procedure

• Subcutane cysten, nodules (knobbeltjes) of littekens 

• Vetreabsorptie wat een extra behandelingssessie soms noodzakelijk maakt

Voor- en nadelen

A. Voordelen

• Verbetering van zowel het receptorgebied als de zone van waaruit het vet verwijderd werd. 

• Het overlevende vet blijft permanent ter plaatse. 

• Volledig natuurlijk materiaal. 

• Dagchirurgie, minimaal ongemak en een korte herstelperiode. 

• Minimaal invasieve chirurgie met een laag risico op complicaties. 

• Kleine littekens ter hoogte van de donorplaats en geen extra littekens op de receptorplaats. 

• Verbetert de kwaliteit van de overliggende huid. Dit kan van belang zijn na bestralingsschade of ter hoogte van het aangezicht in geval van verjongingsprocedures.

B. Nadelen

• Herhaalde procedures zijn noodzakelijk.
  Lipofilling geeft enkel een volumetoename, het voorziet geen extra huid. Wanneer dit nodig is, bijvoorbeeld na operatie voor borstkanker, zijn weefselflappen aangewezen.
  Lipofilling is niet mogelijk bij een erg magere patiënt.
  Hormonale veranderingen of gewichtswijzigingen kunnen verantwoordelijk zijn voor toekomstige toenames of afnames.
  Er is niet altijd een terugbetaling voor lipofilling voorzien. Gelieve uzelf te informeren.

Referenties

• Coleman SR, Saboeiro AP. Fat grafting to the breast revisited: safety and efficacy. Plast Reconstr Surg 2007;119(3):775e85.

• Spear SL, Newman MK. Fat grafting to the breast revisited: safety and efficacy. Plast Reconstr Surg 2007;119(3):786e7.

• Khouri R, Del Vecchio D. Breast reconstruction and augmentation using pre-expansion and autologous fat transplantation. Clin Plast Surg. 2009;36(2):269-80.

• Illouz YG, Sterodimas A. Autologous fat transplantation to the breast: a personal technique with 25 years of experience. Aesthetic Plast Surg. 2009;33(5):706-15.

• Petit JY, Lohsiriwat V, Clough KB, Sarfati I, Ihrai T, Rietjens M, Veronesi P, Rossetto F, Scevola A, Delay E. The oncologic outcome and immediate surgical complications of lipofilling in breast cancer patients: a multicenter study--Milan-Paris-Lyon experience of 646 lipofilling procedures. Plast Reconstr Surg. 2011;128(6):1317.

• Rigotti G, Marchi A, Stringhini P, Baroni G, Galiè M, Molino AM, Mercanti A, Micciolo R, Sbarbati A. Determining the oncological risk of autologous lipoaspirate grafting for post-mastectomy breast reconstruction. Aesthetic Plast Surg. 2010;34(4):475-80.

Lipofilling bij borstreconstructie

Contourverbetering

Ongeacht de reconstructietechniek - autoloog weefsel (fig. 1) of prothesen (fig. 2), kunnen de algemene vorm en contour van de borst verbeterd worden door kleine hoeveelheden vet in te spuiten.

Contourverbetering en contralaterale borstvergroting

In plaats van de hele flap opnieuw los te maken en te hervormen tijdens een tweede operatie (via dezelfde littekens), kan de flap nu ook hervormd worden aan de hand van lokale liposuctie om het overtollig volume te verwijderen en aan de hand van lipofilling om lokaal wat volume toe te voegen. Bovendien kan op hetzelfde moment ook een vergroting van de andere borst uitgevoerd worden. (fig. 3)

Lipofilling na borstsparende chirurgie

Indien er slechts een kleine hoeveelheid borstvolume ontbreekt, kan een indeuking ter hoogte van de borst gemakkelijk opgevuld worden aan de hand van één of meerdere korte lipofillingsessies (fig. 4, 5). Wanneer de overliggende huid te strak is als gevolg van radiotherapie wordt in eerste instantie een klein volume vet net onder de huid ingebracht om de elasticiteit van de bestraalde huid te herstellen. Tijdens latere sessies kan het volume hersteld worden zodra uitzetting van de weefsels weer mogelijk is.

Referenties

• Sommeling CE, Van Landuyt K, Depypere H, Van den Broecke R, Monstrey S, Blondeel PN, Morrison WA, Stillaert FB. Composite breast reconstruction: Implant-based breast reconstruction with adjunctive lipofilling. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2017 Aug;70(8):1051-1058. doi: 10.1016/j.bjps.2017.05.019. Epub 2017 May 22. PMID: 28599842.

• Spear SL, Wilson HB, Lockwood MD. Fat injection to correct contour deformities in the reconstructed breast. Plast Reconstr Surg 2005;116(5):1300e5.

• Rigotti G, Marchi A, Galie M, Baroni G, Benati D, Krampera M, et al. Clinical treatment of radiotherapy tissue damage by lipoaspirate transplant: a healing process mediated by adipose-derived adult stem cells. Plast Reconstr Surg; 2007;119(5):1409e22.

• Lohsiriwat V, Curigliano G, Rietjens M, Goldhirsch A, Petit JY. Autologous fat transplantation in patients with breast cancer: "silencing" or "fueling" cancer recurrence? Breast. 2011;20(4):351-7.

• Coleman SR, Saboeiro AP. Fat grafting to the breast revisited: safety and efficacy. Plast Reconstr Surg 2007;119(3):775e85.

• Spear SL, Newman MK. Fat grafting to the breast revisited: safety and efficacy. Plast Reconstr Surg 2007;119(3):786e7.

• Khouri R, Del Vecchio D. Breast reconstruction and augmentation using pre-expansion and autologous fat transplantation. Clin Plast Surg. 2009;36(2):269-80.

• Illouz YG, Sterodimas A. Autologous fat transplantation to the breast: a personal technique with 25 years of experience. Aesthetic Plast Surg. 2009;33(5):706-15.

• Petit JY, Lohsiriwat V, Clough KB, Sarfati I, Ihrai T, Rietjens M, Veronesi P, Rossetto F, Scevola A, Delay E. The oncologic outcome and immediate surgical complications of lipofilling in breast cancer patients: a multicenter study--Milan-Paris-Lyon experience of 646 lipofilling procedures. Plast Reconstr Surg. 2011;128(6):1317.

• Rigotti G, Marchi A, Stringhini P, Baroni G, Galiè M, Molino AM, Mercanti A, Micciolo R, Sbarbati A. Determining the oncological risk of autologous lipoaspirate grafting for post-mastectomy breast reconstruction. Aesthetic Plast Surg. 2010;34(4):475-80.

VII. Reconstructie met lichaamseigen weefsel

Reconstructie van de volledige borst kan gebeuren door middel van transplantatie van grote stukken eigen weefsel. Dit weefsel wordt meestal weggenomen van een plaats waar u wat overschot heeft van onderhuids vetweefsel. Meestal is dit de regio van de lage buikwand maar dit kan ook perfect gehaald worden van de regio's van de bil, de love handles, de dijen, de rug, etc. Belangrijk is dat bij de moderne technieken van perforator flap chirurgie enkel de huid en het onderhuids vetweefsel wordt weggenomen en dat de onderliggende spier volledig bewaard blijft.

A. Lichaamseigen weefsel - Algemeen

Inleiding

Een borstreconstructie met eigen weefsel wordt momenteel beschouwd als de “gouden standaard”, en patiënten met voldoende weefsel ter hoogte van de buik, de billen of de dijen zijn geschikte kandidaten voor deze chirurgische techniek. De gereconstrueerde borst oogt natuurlijk, voelt soepel aan en is warm bij aanraking. De littekens vervagen langzaamaan en het borstvolume is onderhevig aan de natuurlijke gewichtsschommelingen. Een autologe borstreconstructie levert bijgevolg de beste en meest stabiele resultaten op lange termijn.

Het lichaamseigen weefsel kan postoperatief bestraald worden, indien dit nodig zou zijn voor de behandeling van de borstkanker. Er is achteraf dan wel een verhoogde kans op een lokale verharding van het vetweefsel en daarnaast is ook een beperkte volumereductie mogelijk.

Er zijn argumenten dat een reconstructie met eigen weefsel kosteneffectiever is in vergelijking met de andere technieken, aangezien op langere termijn minder heringrepen noodzakelijk zijn. Dit levert voordelen op, zowel voor de patiënt als voor de gezondheidszorg (publiek of privé).

Het grootste nadeel van een reconstructie met eigen weefsel is de lange duur van de operatie, aangezien dit complexe chirurgie betreft. Er is bovendien een risico dat de flap gedeeltelijk of volledig verloren gaat wanneer er zich problemen voordoen. De patiënte dient er ook akkoord mee te gaan dat er ook elders op het lichaam littekens gecreëerd zullen worden.

Elke patiënte die fit genoeg is en die bereid is om een lange chirurgische procedure te doorstaan, is een potentiële kandidate voor een autologe borstreconstructie. Patiënten die slecht geïnformeerd of onvoldoende gemotiveerd zijn, zijn niet geschikt voor deze ingreep. Rokers dienen zes maanden vóór de operatie te stoppen met roken. De keuze van de donorplaats.

Het abdomen: de DIEAP of SIEA flap

Wanneer er grote hoeveelheden huid en vet nodig zijn, is de DIEAP (deep inferior epigastric artery perforator) flap een goede keuze. De meeste westerse vrouwen hebben voldoende weefsel in de regio tussen de navel en de schaamstreek, wat de reconstructie van grote borsten toelaat en waarbij de buik zonder spanning gesloten kan worden. Het vetweefsel is soepel op deze plaats en de consistentie is gelijkaardig aan deze van het borstweefsel. De textuur en kleur van de huid is eveneens vergelijkbaar, en het is ook mogelijk de sensibele zenuweinden opnieuw te verbinden met dit weefsel.

Wanneer er een huidoverschot met een tekort aan vetweefsel is ter hoogte van de donorplaats kan de DIEAP flap steeds getransfereerd worden en gebruikt worden als een “gevasculariseerde matrix”. In een tweede fase kan dan lipofilling aangewend worden om het borstvolume te doen toenemen en om symmetrie na te streven.

Wanneer de chirurg tijdens de ingreep merkt dat de bloedtoevoer naar de weefselflap voornamelijk afkomstig is vanuit de oppervlakkige inferieure epigastrische arteriën en venen, kan deze ook kiezen voor de SIEA (superficial inferior epigastric artery) flap. Deze flap is gelijkaardig aan de DIEAP flap, maar is geassocieerd met een nog lagere donorplaats morbiditeit, aangezien de diepe spierfascia niet geopend wordt.

Bij deze twee buikflappen is het litteken voldoende laag gelegen zodat dit bedekt zal worden door ondergoed of badkledij.

Billen: de SGAP en IGAP flap

De superior gluteal artery perforator (SGAP) flap en de inferior gluteal artery perforator (IGAP) flap zijn alternatieven wanneer er onvoldoende donorweefsel aanwezig is ter hoogte van de buik of wanneer er een uitgebreide verlittekening van de buik is. De gluteale flappen kunnen ook aangewend worden wanneer het buikvet reeds gebruikt werd (tertiaire reconstructie).

Ook vrouwen met een slanke lichaamsbouw zijn potentieel geschikt, en zij die zelfs minder dan 50 kg wegen bezitten meestal voldoende vet ter hoogte van het bovenste deel van de billen. Het litteken ter hoogte van de donorplaats na de SGAP flap kan eenvoudig verborgen worden. Postoperatief kan er echter wel enige asymmetrie ter hoogte van de gluteale regio merkbaar zijn.

Wanneer de billen enigszins gezakt zijn, kan gekozen worden voor de IGAP flap. Bij de dissectie van de IGAP flap moet men steeds op zijn hoede zijn voor de ischiadicus zenuw en de motorische zenuwen naar de gluteusspier. Bovendien kan het litteken moeilijker te verbergen zijn.

De rug

De thoracodorsal artery perforator (TDAP) flap en de latissimus dorsi musculocutaneous (LD) flap kunnen ook gebruikt worden voor een volledige borstreconstructie, maar deze technieken vereisen de simultane plaatsing van een borstprothese om voldoende volume te creëren. Hierbij wordt dus de complexe flapchirurgie gecombineerd met de nadelen van een prothese-gebaseerde borstreconstructie, waardoor we deze flappen afkomstig van de rug eerder beschouwen als een reserveplan voor een vroegere gefaalde borstreconstructie.

Een andere mogelijke donorplaats is de lage rug. De lumbale regio, net boven de heupkam, heeft een dikke en beweeglijke vetlaag. Op deze plaats kan de lumbar artery perforator (LAP) flap gecreëerd worden. Met deze flap kan een mooie borst gevormd worden, maar dit vereist complexe microchirurgische technieken. De arterie en de vene die deze flap bevloeien zijn kort, waardoor er een extra vaatgreffe vanuit de lies noodzakelijk is, dewelke geplaatst wordt tussen de bloedvaten van het donor- en ontvangerweefsel.

Het bovenbeen

De medial/lateral circumflex femoral artery perforator (MCFAP or LCFAP) flappen kunnen enkel gecreëerd worden wanneer er voldoende vetweefsel aanwezig is ter hoogte van de binnen- of buitenzijde van de dij. Deze flappen resulteren echter in opvallende littekens, dewelke vele vrouwen onacceptabel vinden. Deze techniek dient dus enkel besproken te worden na overweging van de andere donorplaatsen.

De lies

De superficial/deep circumflex iliac artery (SCIAP/ DCIAP) flappen worden slechts zelden aangewend, omwille van hun klein volume, de variabele bloedvoorziening en de moeilijke dissectie (voornamelijk in geval van de DCIAP flap).

Preoperatieve planning

Bij de electieve microchirurgische borstreconstructie aan de hand van perforatorflappen is een goede selectie van patiënten de sleutel tot het bereiken van succesvolle resultaten.

Een volledige anamnese en lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd bij het eerste consult. Comorbide medische aandoeningen en eventuele littekens op de potentiële donorplaatsen worden genoteerd. Een eerdere buikwandcorrectie of abdominale lipectomie is een absolute contra-indicatie voor een DIEAP of SIEA flap. Een eerdere liposuctie ter hoogte van de buik of de billen is een relatieve contra-indicatie. Indien een DIEAP/SIEA flap of een gluteale flap overwogen wordt ondanks een eerdere liposuctie, is een gedetailleerd preoperatief duplex-onderzoek of een CT-scan van de huidbloedvaten essentieel.

De patiënt moet over het algemeen in een goede gezondheid verkeren om de langdurige chirurgie en anesthesie geassocieerd met deze procedure te doorstaan. Leeftijd speelt gewoonlijk geen rol, maar we verkiezen patiënten die jonger zijn dan 85 jaar oud. Obese patiënten worden geadviseerd om gewicht te verliezen om de incidentie van perioperatieve complicaties te beperken.

Rokers moeten minstens zes maanden voor de ingreep gestopt zijn. Roken veroorzaakt een 10-voudige toename in het risico op bloeding, infectie en vertraagde wondheling. Alle reguliere medicamenten die ingenomen worden, dienen door de patiënte vermeld te worden. Aspirine, niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) en homeopathische middelen moeten drie weken voor de ingreep vermeden worden. Regelmatig wordt ook geadviseerd Tamoxifen tijdelijk te onderbreken, vanwege het verhoogde risico op het ontwikkelen van een trombose en een embolie.

De hele procedure wordt grondig uitgelegd, met inbegrip van de mogelijke risico's en complicaties, zowel ter hoogte van de donor- als de acceptorplaats. Het normale zorgtraject en het verwachte postoperatieve herstel worden geschetst. Elke resterende vraag wordt beantwoord en men gaat ook de motivatie van de patiënt na. Indien er bij de patiënte enige onzekerheid bestaat over de procedure, wordt voldoende tijd voor reflectie voorzien of biedt men alternatieve reconstructieve mogelijkheden aan.

Er worden verschillende preoperatieve onderzoeken uitgevoerd, zoals het onderzoek van de vasculaire anatomie van de meeste donorplaatsen. Hoewel het mogelijk is om een DIEAP flap te creëren zonder kennis van de exacte grootte en positie van de perforatorbloedvaten, toch geloven wij dat het veiliger en sneller is om de ingreep uit te voeren aan de hand van deze verkregen informatie. Voorafgaand aan de DIEAP flap, wordt daarom routinematig een CT-angiogram uitgevoerd, waarbij een driedimensionale map van de perforerende bloedvaten met hun coördinaten gecentreerd op de navel verkregen wordt. Men evalueert niet alleen de lokalisatie en de diameter van de bloedvaten, maar ook de doorbloeding en het patroon van de individuele zijtakken. Dankzij dit onderzoek kan de ingreep veilig gepland worden.

Bij de gluteale flappen ziet men minder variatie in de vasculaire anatomie. Om deze reden is een preoperatief onderzoek met een Dopplertoestel meestal voldoende.

De mammaria interna bloedvaten worden ook beoordeeld, aangezien deze ontvangende bloedvaten onze voorkeur genieten bij een borstreconstructie. Wanneer er geassocieerde medische problemen zijn kunnen extra preoperatieve onderzoeken gepland worden.

Vezelrijke voeding wordt de dag vóór de ingreep best vermeden. Na middernacht mag niet meer gegeten of gedronken worden. We adviseren u ook wat eten, drinken en pijnmedicatie klaar te zetten voor wanneer u terug naar huis gaat, zeker als u alleen woont. U kan ook extra huishoudelijke hulp inschakelen tijdens uw herstel, hetzij via familie, vrienden of uw medische verzekeraar.

Vermijd het gebruik van lotions, crèmes of parfums op uw huid 24 uur vóór de operatie. Breng wat comfortabele, losse, elastische kledij mee naar het ziekenhuis gezien uw mobiliteit onmiddellijk na de ingreep verminderd zal zijn. Uw ziekenhuisverblijf duurt meestal tussen de 4 en 8 dagen, mits er geen complicaties optreden.

Bij opname wordt u gevraagd om uw huid te wassen met een desinfecterende zeep, steunkousen aan te doen en uw schaamstreek te scheren. Uw chirurg zal enkele chirurgische markeringen aanbrengen op uw lichaam en preoperatieve foto’s nemen. De verpleegkundigen zullen u vervolgens begeleiden naar de operatiekamer.

B. Het Abdomen: weefsel van de buik

Inleiding

Een reconstructie met lichaamseigen weefsel gebeurt voornamelijk met huid- en vetweefsel van de onderbuik tussen de navel en de schaamstreek. Het weefsel ter hoogte van de buik bootst de consistentie van de borst het beste na en bovendien is er bij de westerse vrouw meestal voldoende weefsel voorhanden. De verwijdering van dit overtollig vetweefsel zal daarnaast ook de esthetiek van de buik verbeteren.

Er zijn verschillende technieken beschikbaar om dit weefsel te transplanteren. De TRAM (transverse rectus abdominis musculo-cutaneous) flap werd voor het eerst beschreven in 1979. Tijdens de jaren ’80 en ’90 was het de standaardmethode om een autologe borstreconstructie uit te voeren. Dankzij de ontwikkeling van nieuwe chirurgische technieken is het nu mogelijk om ditzelfde huid- en vetweefsel van de buik te gebruiken, zonder enige beschadiging van de onderliggende rechte buikspier.

Enkele methoden om lichaamseigen weefsel van de buik te transplanteren:

1. De gesteelde TRAM flap: Het donorweefsel blijft verbonden met de onderliggende rechte buikspier. De spier wordt onderaan losgemaakt en via een onderhuidse tunnel naar de borstwand gedraaid. De spier blijft dus aan haar oorsprong verbonden met het ribrooster, waardoor de bloedvoorziening naar dit weefsel steeds intact blijft. 

2. De vrije TRAM flap: Bij deze techniek wordt slechts een gedeelte van de rechte buikspier opgeofferd, maar zijn bloedvoorziening wordt volledig losgemaakt. Enkele bloedvaten in de lies (deep inferior epigastric vessel) worden doorgesneden en vervolgens microchirurgisch verbonden met gelijkaardige bloedvaten ter hoogte van de borstkas of de oksel. Het duurt ongeveer 60 minuten om de doorbloeding te herstellen.

3. De DIEAP flap: Bij de ‘deep inferior epigastric artery perforator flap’ wordt de volledige rechte buikspier gespaard. De bloedvaten die de overliggende huid en vetweefsel bevloeien, worden zorgvuldig opgezocht. De bloedvaten worden opnieuw doorgesneden ter hoogte van de lies en worden mircochirurgisch vastgehecht aan de bloedvaten ter hoogte van de borstkas of de oksel. Hierbij duurt het opnieuw zo’n 60 minuten om de doorbloeding te herstellen.

1. Gesteelde TRAM

Het huid- en vetweefsel van de onderbuik tussen de navel en schaamstreek, blijft bij deze techniek verbonden met de onderliggende rechte buikspier. De spier wordt onderaan losgemaakt en via een onderhuidse tunnel naar de borstwand gedraaid. De spier blijft dus aan haar oorsprong verbonden met het ribrooster, waardoor de bloedvoorziening naar dit weefsel (superior epigastric artery) steeds intact blijft.

Er zijn twee grote nadelen verbonden aan deze techniek. Ten eerste dienen één of beide rechte buikspieren opgeofferd te worden, wat kan leiden tot functionele problemen. Patiënten kunnen een verminderde kracht in de buik- en rompspieren ervaren. De verzwakking van de buikwand kan bovendien leiden tot een uitstulping van de buikwand of een eventuele littekenbreuk. Ten tweede is ook de bloedvoorziening naar het overliggende weefsel niet steeds ideaal, omwille van de lange afstand die deze dient af te leggen. Daarnaast kan ook door een onnatuurlijk draaien van de spier bij de weefseltransfer de bloedvoorziening verminderd zijn.

Bijgevolg heeft de gesteelde TRAM flap een hogere incidentie van gedeeltelijke flapnecrose en vetnecrose . Daarenboven is deze flap moeilijk in vorm te brengen en op de plaats van de onderhuidse tunnel ziet men regelmatig een uitstulping in de bovenbuik. Desalniettemin is de gesteelde TRAM flap technisch eenvoudiger in vergelijking met de vrije TRAM flap of vrije DIEAP flap, aangezien geen microchirurgie vereist is.

Incidentie van complicaties

Referenties

• Holmstrom H. The free abdominoplasty flap and its use in breast reconstruction: an experimental study and clinical case report. Scand J Plast Reconstr Surg. 1979;13:423.

• Hartrampf CR, Scheflan M, Black PW. Breast reconstruction with a trasverse abdominal island flap. Plast Reconstr Surg. 1982;69:216-225.

• Moon HK, Taylor GL. The vascular anatomy of the rectus abdominis muscolo-cutaneous flaps based on the deep superior epigastric system. Plast Reconstr Surg. 1988;82:815-822.

• Nair N, Atisha DM, Streu R, Collins ED, Diehl K, Pearlman M, Alderman AK. An innovative approach to the primary surgical delay procedure for pedicle TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2010;125(4):173e-174e.

• Berrino P, Santi P. Preoperative TRAM flap planning for postmastectomy breast reconstruction. Ann Plast Surg. 1988;21(3):264-72.

• Bostwick J 3rd, Jones G. Why I choose autogenous tissue in breast reconstruction. Clin Plast Surg. 1994;21(2):165-75.

• Clugston PA, Gingrass MK, Azurin D, Fisher J, Maxwell GP. Ipsilateral pedicled TRAM flaps: the safer alternative? Plast Reconstr Surg. 2000;105(1):77-82.

2. Vrije TRAM

De vrije Transverse Rectus Abdominis Muscle (TRAM) flap werd ontwikkeld om tegemoet te komen aan enkele nadelen van de gesteelde TRAM flap.

Bij de vrije TRAM flap wordt dezelfde hoeveelhuid huid- en vetweefsel aan de buikwand ontnomen, maar slechts het onderste deel van de rechte buikspier wordt opgeofferd. De doorbloeding gebeurt door enkele bloedvaten (deep inferior epigastric artery and vein) die in de lies worden doorgesneden en de TRAM flap wordt volledig van het lichaam van de patiënte losgemaakt (fig. 1).

Het weefsel wordt in blok naar de borstwand gebracht, waarbij de slagader en de ader microchirurgisch verbonden worden met gelijkaardige bloedvaten ter hoogte van de oksel (thoracodorsale vaten) of het borstbeen (mammaria interna vaten). De diameter van deze bloedvaten bedraagt 15 tot 25 mm en deze worden aan elkaar gehecht onder de operatiemicroscoop. Dit is een zeer delicate en precieze chirurgie, wat de operatietijd onvermijdelijk verlengt.

Daarnaast werd ook de spiersparende TRAM flap ontwikkeld: men gebruikt dezelfde hoeveelheid huid- en vetweefsel, maar slechts een klein deel van de rechte buikspier wordt weggenomen (fig. 2). Dit veroorzaakt minder postoperatieve spierzwakte en een lagere incidentie van buikwandproblemen.

De microchirurgische hechting of anastomose kan aanleiding geven tot problemen: een bloedklonter (trombose) zal hier optreden in ongeveer 3 à 4 % van de patiënten. Dit treedt meestal op in de eerste 48 uur na de ingreep, en om deze reden worden patiënten gedurende deze periode zorgvuldig opgevolgd door gespecialiseerde verpleging. Wanneer een trombose optreedt, is een heringreep noodzakelijk om de bloedklonter te verwijderen en de bloedvoorziening te herstellen. Wanneer de bloedtoevoer niet hersteld kan worden, gaat de flap volledig verloren (in 0,5 tot 1% van de patiënten).

Naast de gedaalde incidentie van buikwanddefecten, zorgt de vrije TRAM flap ook voor een verbeterde bloedvoorziening, aangezien de flap niet kan roteren tijdens de transfer. Bovendien vergemakkelijkt deze techniek de vormgeving van de borst, waardoor op esthetisch vlak mooiere resultaten bereikt worden.

Incidentie van complicaties

Referenties

• Blondeel N, Boeckx WD, Vanderstraeten GG, Lysens R, Van Landuyt K, Tonnard P, Monstrey SJ, Matton G. The fate of the oblique abdominal muscles after free TRAM flap surgery. Br J Plast Surg. 1997;50(5):315-21.

• Larson DL, Yousif NJ, Sinha Rk, et al. A comparison of pedicled and free TRAM flaps for breast reconstruction in a single institution. Plast Reconstr Surg. 1999;104:674-680.

• Blondeel PN, Arnstein M, Verstraete K, Depuydt K, Van Landuyt KH, Monstrey SJ, Kroll SS. Venous congestion and blood flow in free transverse rectus abdominis myocutaneous and deep inferior epigastric perforator flaps. Plast Reconstr Surg. 2000;106(6):1295-9.

• Kroll SS. Fat necrosis in free transverse rectus abdominis myocutaneous and deep inferior epigastric perforator flaps. Plast Reconstr Surg. 2000;106:576–583.

• Blondeel PN. Venous augmentation of the free TRAM flap. Br J Plast Surg. 2002;55(1):87.

• Man LX, Selber JC, Serletti JM. Abdominal wall following free TRAM or DIEP flap reconstruction: a meta-analysis and critical review. Plast Reconstr Surg. 2009;124(3):752-64.

• Blondeel PN. Discussion: perfusion-related complications are similar for DIEP and muscle-sparing free TRAM flaps harvested on medial or lateral deep inferior epigastric artery branch perforators for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2011;128(6):590e-2e.

• Blondeel PN, Neligan P. Are bilateral TRAM flaps as good as bilateral DIEP flaps? Plast Reconstr Surg. 2011;128(2):590-1; author reply 591-2.

3. DIEAP flap

Inleiding

Sinds de evolutie van de plastische chirurgie, is de onderbuik een frequente en betrouwbare bron van goed gevasculariseerd weefsel. Oorspronkelijk maakte men gebruik van gesteelde en getunnelde flappen om het weefsel te transplanteren naar verder gelegen lichaamsdelen. Men ontdekte dat de huid en het vetweefsel ter hoogte van de onderbuik zeer geschikt waren voor borstreconstructies, en men ontwikkelde de TRAM flap (transverse rectus abdominis musculo-cutaneous flap). Deze gesteelde TRAM flap werd vervolgens vervangen door de vrije TRAM flap, aangezien die een betere doorbloeding van het weefsel voorziet vanuit het dominante ‘diepe inferieure epigastrische bloevatsysteem’.

In het midden van de jaren ’80 ontdekte men dat één enkel, groot peri-umbilicaal perforerend bloedvat (fig.1), afkomstig vanuit de diepe inferieure epigastrische arterie, volstond voor de doorbloeding van de volledige flap. Dit werd nadien ook bevestigd door Isao Koshima (Tokyo), die in 1989 voor het eerst twee gevalsbeschrijvingen publiceerde omtrent de “deep inferior epigastric huidflap zonder de rechte buikspier”. Robert Allen (New Orleans, V.S.) en Phillip Blondeel (Gent, België) hebben vervolgens het gebruik van de DIEAP flap (deep inferior epigastric artery perforator flap) voor borstreconstructie uitgebreid, en hebben de procedure chirurgisch verfijnd. De DIEAP flap won al snel aan populariteit, aangezien deze flap resultaten oplevert die gelijkaardig zijn aan de TRAM flap, maar zonder de extra morbiditeit ten gevolge van het opofferen van de rechte buikspier.

De onderbuik wordt bevloeid door de diepe en oppervlakkige inferieure epigastrische slagaders. Chirurgen transplanteerden vervolgens dezelfde anatomische eenheid, gebaseerd op de oppervlakkige inferieure epigastrische slagader (fig. 2). James Grotting (Birmingham, U.S.A.) was in 1991 de eerste die een borstrecontstructie uitvoerde met de SIEA flap (superficial inferior epigastric artery flap). Aangezien de fascia die over de rechte buikspier loopt niet geopend wordt, is de morbiditeit van deze SIEA flap nog lager dan deze van de DIEAP flap.

In dit tijdperk waarin de wetenschappelijke kennis zeer snel toeneemt, worden de perforator flappen momenteel beschouwd als de gouden standaard voor weefselreconstructie. Deze bieden de beste resultaten voor weefselreconstructie, en dit met de minste morbiditeit ter hoogte van de donorplaats. Naar onze mening dienen de DIEAP en SIEA flappen beschouwd te worden als de eerste keuze voor een borstreconstructie, na een zorgvuldige selectie van de patiëntengroep.

DIEAP Chirurgische techniek

De DIEAP en SIEA flappen bestaan uit huid en vetweefsel afkomstig van de onderbuik. In tegenstelling tot de TRAM flap, worden geen fascia of spieren opgeofferd bij het creëren van deze flappen. Hierdoor is er geen functieverlies of verzwakking van de voorste buikwand.

Tijdens de dissectie van de DIEAP flap, wordt de rechte buikspier geopend volgens de oriëntatie van de spiervezels (fig. 1). De perforerende bloedvaten die doorheen de spier lopen om de overliggende huid te bevloeien, worden losgemaakt van het omliggende bindweefsel (fig. 2). De rechte buikspier wordt aan de hand van deze techniek dus intact gehouden en de bloedtoevoer, de bezenuwing, de functie en de kracht blijven bewaard.

De diepe inferieure epigastrische vaten worden vervolgens doorgesneden in de lies. Hierdoor stopt de bloedtoevoer naar de flap tijdelijk, maar het weefsel kan op deze manier gedurende 6 uur overleven. De flap wordt vervolgens naar de borstwand gebracht en wordt ter hoogte van het mastectomie-defect gepositioneerd. Een slagader en ader werden tegelijkertijd vrijgelegd naast het sternum, op het niveau van de 3e of 4e rib. Het betreft de mammaria interna of interne thoracale bloedvaten (fig. 3), dewelke vergelijkbaar zijn met de diepe inferieure epigastrische vaten, en afmetingen hebben tussen de 1 en 3 mm. Beide paren van slagaders en aders worden vervolgens aan elkaar gehecht met behulp van een operatiemicroscoop. Eenmaal verbonden, herstellen de bloedstroom en de flap zich snel.

De finale stap is de omvorming van het vetweefsel tot een driedimensionale borst, dewelke mooi oogt en overeenkomt met de andere borst. In geval van een laattijdige borstreconstructie zal er dwars doorheen de nieuwe borst nog steeds een litteken zijn met daaronder buikhuid en onderhuids vetweefsel (afb. 4 a-d). Daarbij komt er ook een litteken ter hoogte van de plooi, waar het weefsel van de flap gehecht wordt aan de borstwand. Bij een onmiddellijke borstreconstructie zullen de littekens variëren van een tepelvormige cirkel tot een grotere ovaal, afhankelijk van de uitgebreidheid van de oncologische ingreep noodzakelijk om de tumor veilig te verwijderen. Bij beide vormen van borstreconstructie ligt het litteken ter hoogte van de buik net boven de schaamstreek, reikend van heup tot heup. Daarnaast is er ook een litteken rondom de navel.

Ter hoogte van de donorplaats wordt de fascia, die de rechte buikspier bedekt, weer hersteld. Deze sluiting gebeurt spanningsvrij omdat er geen fascia gereseceerd werd en een synthetische mesh is in geen geval noodzakelijk. De overblijvende huid wordt vervolgens ondermijnd tot op de ribbenboog, de navel wordt weer naar buiten gebracht, er worden zuigende drains geplaatst en de buik wordt in verschillende lagen gesloten. Tenslotte wordt een chirurgische huidlijm ter hoogte van de incisies aangebracht, die extra ondersteuning van de wonden geeft en bovendien ook dient als een waterdicht verband.

Wanneer de geselecteerde perforant samen loopt met een sensorische zenuw is het mogelijk om het gevoel ter hoogte van de DIEAP flap te herstellen. Deze zenuw is de anterieure huidtak van één van de gemengde segmentale zenuwen die de rechte buikspier bezenuwen. De laterale huidtak van de 4e intercostale zenuw is bij voorkeur de ontvangende zenuw, indien deze kan worden teruggevonden ter hoogte van het mastectomie-defect. Wanneer deze verbinding mogelijk is, is er een verbeterd sensorisch herstel van de nieuwe borst.

Daarnaast is de SIEA flap eerder geschikt wanneer slechts een matige hoeveelheid weefsel nodig is voor een borstreconstructie. Dit komt omdat de bloedvoorziening van deze flap minder betrouwbaar is dan deze van de DIEAP flap en de oppervlakkige bloedvaten zelden de middellijn kruisen. Patiënten met overgewicht kunnen goede kandidaten voor een SIEA flap zijn omdat hun oppervlakkig vasculair systeem vaak goed ontwikkeld is en de helft van een groot abdominaal vetweefselstuk vaak meer dan genoeg is voor eenzijdige borstreconstructie. Daarnaast is ook een bilaterale borstreconstructie een ideale indicatie voor de SIEA flap aangezien een intramusculaire dissectie steeds vermeden wordt. Tenslotte kan deze flap ook gebruikt worden voor een gedeeltelijke borstreconstructie, waarbij slechts een beperkte hoeveelheid weefsel nodig is om een secundaire vervorming na een borstsparende ingreep te corrigeren.

Vrouwen die een reconstructie met een DIEAP of SIEA perforatorflap ondergaan zullen hun normale dagelijkse activiteiten meestal 6 weken na de operatie kunnen hervatten. Dit geldt ook voor sport, hobby’s en professionele activiteiten.

Referenties

• Boyd JB, Taylor GI, Corlett R. The vascular territories of the superior epigastic and deep inferior epigastric systems. Plast Reconstr Surg. 1984;73:1-14.

• Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdomins muscle. Br J Plast Surg. 1989;42:645-648.

• Allen RJ, Treece P. Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction. Ann Plast Surg. 1994;32:32-38.

• Blondeel PN, Boeckx WD. Refinements in free flap breast reconstruction: the free bilateral deep inferior epigastric perforator flap anastomosed to the internal mammary artery. Br J Plast Surg. 1994;47(7):495-501.

• Blondeel PN. One hundred free DIEP flap breast reconstructions: a personal experience. Br J Plast Surg. 1999;52(2):104-11.

• Blondeel N, Vanderstraeten GG, Monstrey SJ, Van Landuyt K, Tonnard P, Lysens R, Boeckx WD, Matton G. The donor site morbidity of free DIEP flaps and free TRAM flaps for breast reconstruction. Br J Plast Surg. 1997;50(5):322-30.

• Selber JC, Serletti JM. The deep inferior epigastric perforator flap: myth and reality. Plast Reconstr Surg. 2010;125(1):50-8.

• Zeltzer AA, Andrades P, Hamdi M, Blondeel PN, Van Landuyt K. The use of a single set of internal mammary recipient vessels in bilateral free flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2011;127(6):153e-4e.

DIEAP Flap Voor- en nadelen

Voordelen

• De DIEAP & SIEA flappen leveren voldoende gevasculariseerd weefsel op waarbij het risico op complicaties vergelijkbaar is met dat van de andere vrije weefselflappen. 

• De morbiditeit ter hoogte van de donorplaats is significant verlaagd omdat er geen spieren opgeofferd dienen te worden. 
  

• De littekens ter hoogte van de donorplaats worden gemakkelijk bedekt. 
  

• De verwijdering van het overtollig vetweefsel ter hoogte van deze regio verbetert de buikcontour. 
  

• Het risico op buikwand- en navelasymmetrie, dat soms gezien wordt na de TRAM flap, wordt vermeden. 
  

• Dankzij zijn lange vasculaire steel biedt de DIEAP flap meer flexibiliteit bij de positionering van de flap. De vormgeving wordt hierdoor gemakkelijker en betere esthetische resultaten kunnen bereikt worden. 
  

• De postoperatieve pijn is minimaal. Een recente studie toonde aan dat bij patiënten die een DIEAP flap ondergaan de nood aan pijnmedicatie drie keer lager is, in vergelijking met zij die voor een TRAM flap kiezen. 
  

• De hospitalisatieduur is korter, wat een verlaging van de kosten met zich meebrengt. 
  

• Patiënten kunnen sneller weer aan het werk en hun normale dagactiviteiten hernemen.

Nadelen

•  De operatieduur is mogelijk langer vergeleken met de uitvoering van een vrije TRAM flap, voornamelijk wanneer de vasculaire anatomie ongunstig is. 

• Het volume weefsel dat veilig doorbloed wordt bij een SIEA flap is significant kleiner vergeleken met dat bij een DIEAP of TRAM flap. 
  

• De vasculaire steel van de SIEA flap is relatief kort, wat de plaatsing en de vormgeving bemoeilijkt. 
  

• De SIEA (superior inferior epigastric artery) heeft een wisselende anatomie en is daarnaast ook afwezig in 1/3de van de patiënten.

Voorbeelden DIEAP flap reconstructies

Patiënte 1 en 2: Eenzijdige laattijdige reconstructies

Patiënte 3: Eenzijdige onmiddellijke reconstructie

Patiënte 4, 5 en 6: Bilaterale onmiddellijke reconstructies

Patiënte 7: Gecombineerde reconstructie

Patiënte 9 en 10: Tweezijdige laattijdige reconstructie

C. Weefsel van de bil

Inleiding

De onderbuik is de belangrijkste donorplaats voor een autologe borstreconstructie. De hoeveelheid beschikbaar buikweefsel is soms echter beperkt, bijvoorbeeld bij een erg magere patiënte of bij een belangrijke verlittekening van de voorste buikwand. In deze omstandigheden is het vetweefsel ter hoogte van de bil een waardig alternatief.

De microchirurgische transplantatie van de gluteale myocutane flap bij een borstreconstructie werd voor het eerst beschreven door Fujino e.a. in 1975. Deze techniek werd met veel enthousiasme onthaald, maar kende belangrijke nadelen zoals een moeilijke dissectie, een korte vasculaire steel en een significante morbiditeit ter hoogte van de donorplaats. Met de komst van de perforatorflappen werd in de vroege jaren ’90 een grote vooruitgang geboekt.

De SGAP flap (superior gluteal artery perforator flap) en de IGAP flap (inferior gluteal artery perforator flap) bestaan uit weefsel afkomstig van het bovenste en het onderste deel van de bil, respectievelijk. De morbiditeit ter hoogte van de donorplaats is minimaal, aangezien de resectie van belangrijke onderliggende spieren voorkomen wordt.

Bijgevolg is de SGAP flap, na de DIEAP flap, de techniek naar keuze voor een borstreconstructie met lichaamseigen weefsel.

Chirurgische techniek

De perforatorflappen afkomstig van de bil bestaan enkel uit huid en onderhuids vetweefsel, net zoals de DIEAP flap. De SGAP flap (superior gluteal artery perforator flap) wordt bevloeid door de superieure gluteale arterie (fig. 1, 2) en de IGAP flap (inferior gluteal artery perforator flap) wordt bevloeid door de inferieure gluteale arterie (fig. 1, 3). De bilspiervezels kunnen gesplitst worden waardoor deze bloedvaten vrijgelegd kunnen worden. De bilspier blijft dus volledig intact en de functie blijft postoperatief geheel gespaard (fig. 4 a, b). De bloedvaten (fig 4c, d) kunnen vervolgens verbonden worden met de arteria en vena mammaria interna, dewelke naast het borstbeen gelegen zijn.

Deze gluteale perforatorflap kan uitstekend gevormd worden tot een driedimensionele structuur die een borst simuleert (fig 4e). Door de ingreep kan de bil wat verhoogd voorkomen. Het diagonale litteken kan eenvoudig bedekt worden met ondergoed of een bikini (fig. 4f).

Voor- en nadelen

Voordelen

Ter hoogte van de bil is er steeds voldoende vetweefsel aanwezig, en zelfs bij zeer magere patiënten is deze reconstructieve ingreep een optie. 

• De bloedvaten die de gluteale perforatorflappen bevloeien zijn vaak groot en hun anatomie is constanter dan deze van de bloedvaten die de DIEAP flap van bloed voorzien. 

• Het litteken van de SGAP flap wordt gemakkelijk verborgen onder een bikini of ondergoed. 

• De positie van het litteken ter hoogte van de donorplaats maakt dat men er niet steeds mee geconfronteerd wordt wanneer men in de spiegel kijkt.

Nadelen

• Ten gevolge van de stevigheid van het bilweefsel kan de vormgeving moeilijker verlopen in vergelijking met de vrije DIEP flap en in tweede tijd is soms aanvullende heelkunde noodzakelijk om de vorm te optimaliseren. 

• Het huideiland van de gluteale perforatorflappen is vaak relatief klein en het is bij een laattijdige reconstructie soms niet mogelijk om de druppelvorm van een natuurlijke borst te creëren, voornamelijk bij vrouwen met een strakke, bestraalde huid. 

• Er kan een asymmetrie tussen de billen optreden, aangezien het weefsel slechts aan één zijde wordt weggenomen. 

• De IGAP flap laat een litteken na ter hoogte van of net onder de bilplooi, wat soms moeilijker te verbergen is. 

• Bij het uitvoeren van een IGAP flap kan de ischiaszenuw meer aan de oppervlakte komen, wat tot problemen kan leiden bij het zitten. 

• Zoals bij elke microchirurgische reconstructie, is de operatieduur verlengd; een enkelzijdige gluteale flap duurt 5-6 uur en een dubbelzijdige ingreep vraagt 8-10 uur.

Referenties

• Allen RJ, Tucker C. Superior gluteal artery perforator free flap for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1995;95:1207.

• Shaw WW. Superior gluteal free flap breast reconstruction. Clin Plast Surg. 1998;25(2):267-74.

• Blondeel PN, Van Landuyt K, Hamdi M, Monstrey SJ. Soft tissue reconstruction with the superior gluteal artery perforator flap. Clin Plast Surg. 2003;30(3):371-82.

• De Frene B, Van Landuyt K, Hamdi M, Blondeel P, Roche N, Voet D, Monstrey S. Free DIEAP and SGAP flap breast reconstruction after abdominal/gluteal liposuction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59(10):1031-6.

• Blondeel PN. The sensate free superior gluteal artery perforator (S-GAP) flap: a valuable alternative in autologous breast reconstruction. Br J Plast Surg. 1999;52(3):185-93.

• Allen RJ, Levine JL, Granzow JW. The in-the-crease inferior gluteal artery perforator flap for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2006;118:333.

• Granzow JW, Levine JL, Chiu ES, Allen RJ. Breast reconstruction with gluteal artery perforator flaps. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59(6):614-21.

• LoTempio MM, Allen RJ. Breast reconstruction with SGAP and IGAP flaps. Plast Reconstr Surg. 2010;126(2):393-401.

• Rozen WM, Ting JW, Grinsell D, Ashton MW. Superior and inferior gluteal artery perforators: In-vivo anatomical study and planning for breast reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64(2):217-25.

• Granzow JW, Levine JL, Chiu ES, Allen RJ. Breast reconstruction with gluteal artery perforator flaps. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59(6):614-21.

• Yaghoubian A, Boyd JB. The SGAP flap in breast reconstruction: backup or first choice? Plast Reconstr Surg. 2011;128(1):29e-31e.

D. Love handle flap: weefsel van de lumbale regio

In 1999, beschreven Kato et al. de gesteelde lumbal artery perforator flap (LAP flap), dewelke gebruikt werd om defecten in het lumbosacrale gebied te herstellen. De lumbal artery perforator flap kan ook als een vrije flap gecreëerd worden. Echter, hoewel de bloedvaten voldoende groot zijn, de steel is relatief kort waardoor een slagader- en een adergreffe vanuit de lies bijna altijd noodzakelijk zijn om dit defect te verhelpen.

De lumbale slagaders ontstaan posterolateraal vanuit de buikaorta ter hoogte van de bovenste vier lumbale wervellichamen. De perforatorbloedvaten liggen tussen de onderste rand van de twaalfde rib en de bekkenkam (Fig. 1).

De lumbal artery perforator flappen worden ontworpen met hun as in een dwarse of schuine richting vanaf de middellijn posterieur tot op de spina iliaca anterior superior (fig. 2). De flap kan worden uitgebreid tot voorbij de midaxillaire lijn.

De lumbal artery perforator flap bestaat uit huid en onderhuids vetweefsel, en wordt bevloeid door enkele bloedvaten. Zoals bij de buik en bil perforatorflappen, worden de lumbale perforatorbloedvaten vrijgelegd tussen de spiervezels ter hoogte van de rug, waardoor deze spiervezels intact en functioneel blijven. De LAP flap kan verplaatst worden naar de borstkas, net zoals bij de andere autologe weefselflappen, hoewel bloedvatgreffen bijna altijd vereist zijn. Bij de LAP flap kan een overschot aan vetweefsel worden weggenomen ter hoogte van de onderrug en de bovenkant van bil. Dit vergemakkelijkt de vormgeving van de nieuwe borst. Bovendien is ook de consistentie van het vetweefsel zeer vergelijkbaar met deze van de borst.

Het belangrijkste nadeel van deze flap is de zeer korte vaatsteel dewelke steeds een overbrugging met een vasculaire greffe vereist. Dit vasculaire transplantaat is meestal afkomstig uit de liesregio. Dit verlengt de ingreep met ongeveer één uur.

E. Alternatieve flappen: andere soorten weefsel

De rug

De 'gesteelde' Latissimus Dorsi musculocutane flap (LD flap) en de 'gesteelde' ThoracoDorsal Artery Perforator Flap (TDAP flap) zijn beschreven in de paragraaf over borstsparende chirurgie. Deze flappen kunnen ook worden gebruikt voor een volledige borstreconstructie, maar tenzij de borst relatief klein is, is de hoeveelheid beschikbaar weefsel ter hoogte van de rug vaak ontoereikend.

Om deze tekortkoming te verhelpen kan een "extended" latissimus dorsi flap worden uitgevoerd of kan men gelijktijdig een borstimplantaat inbrengen. De uitgebreide latissimus dorsi flap bestaat uit de grote rugspier samen met extra onderhuids vetweefsel. Dit leidt echter tot een grote ondermijnde wonde, met een hoog risico op een terugkomende seroomvorming en een belangrijke asymmetrie van de contour van de rug.

Om deze reden wordt de LD of TDAP flap vaak gecombineerd met een implantaat. Deze aanpak kan tot goede resultaten leiden, maar het combineert natuurlijk de nadelen van een implantaatreconstructie (zie complicaties van implantaten) met die van de vrije weefsel transplantatie (zie vrije weefselflap complicaties).

In vele centra wordt de rug eerder gereserveerd als reddingsprocedure in geval van falen van een vrije weefselflap of een implantaat-gebaseerde borstreconstructie (fig. 1).

De binnenzijde van het dijbeen

De vrije flap kan bestaan uit de huid en het onderhuids vetweefsel ter hoogte van het dijbeen, aan de binnenzijde net onder de lies, met of zonder een deel van de onderliggende gracilisspier (fig. 2). Er dient echter voldoende weefsel beschikbaar te zijn ter hoogte van deze donorplaats. Zoals bij de andere autologe reconstructietechnieken wordt de flap getransplanteerd en microchirurgisch verbonden met de mammaria interna bloedvaten.

Het belangrijkste voordeel van deze donorplaats is dat de bloedvaten die dit weefsel bevloeien relatief groot en gemakkelijk te vrij te leggen zijn, wat de operatieduur aanzienlijk vermindert. De hoeveelheid beschikbaar weefsel is echter vaak klein, waardoor deze donorplaats enkel geschikt is voor de reconstructie van kleine tot middelgrote borsten. Het uiteindelijke litteken op de binnenzijde van de dij is soms opvallend en zakt na verloop van tijd tot onder de liesplooi. Daarnaast kan ook een contourverandering optreden, wat het dragen van zwemkledij bemoeilijkt. Tenslotte worden ook seksuele problemen en een hoge incidentie van seroomvorming en wondhelingsproblemen vermeld.

Om deze redenen is dit type flap enkel geïndiceerd bij patiënten met kleine tot middelgrote borsten, waarbij donorweefsel ter hoogte van de buik, de billen of de rug niet beschikbaar is.

De heupkam

Overtollige huid en onderhuids vetweefsel ter hoogte van de bekkenkam (de 'love handles') kunnen ook worden gebruikt voor een borstreconstructie (afb. 3). Het weefsel wordt bevloeid door de diepe of de oppervlakkige iliacale circumflex bloedvaten. De dissectie van deze flap verloopt echter zeer moeizaam, waarbij de onderliggende schuine buikspier bijna steeds dient opgeofferd te worden.

Hoewel op esthetisch vlak zeer goede resultaten bereikt kunnen worden ter hoogte van de heupkam, kan ook het functieverlies uitgesproken zijn. Daarnaast loopt het litteken ter hoogte van de donorplaats over de hele flank, waardoor deze flap enkel in uitzonderlijke omstandigheden aanbevolen wordt.

De voorzijde van het dijbeen

De Anterolateral Thigh flap (ALT flap) werd voor het eerst beschreven door Song, Chen e.a. in 1984 en werd beschreven als “de ideale weke delen flap", vanwege de veelzijdigheid van dit groot, buigzaam weefseldeel en de beperkte morbiditeit ter hoogte van de donorplaats (fig. 4).

De ALT flap wordt bevloeid door een perforatorbloedvat afkomstig uit een afdalende tak van de laterale circumflex beenslagader. Er dient geen groot bloedvat of spier opgeofferd te worden. De laterale femorale huidzenuw kan ook bewaard worden in deze flap, waardoor de gevoelsbezenuwing hersteld zou kunnen worden.

Hoewel deze flap frequent gebruikt wordt voor reconstructies in het hoofd-halsgebied, zal deze zelden gebruikt worden voor een borstreconstructie gezien het opvallende litteken ter hoogte van de donorplaats.

De achterzijde van het dijbeen

Eén van de laatste ontwikkelingen is de Profunda Femoris Artery Perforator flap (PFAP flap) (fig. 5). Deze flap bestaat uit het overtollig weefsel onder de bilplooi, bevloeid door de perforatorbloedvaten afkomstig uit de diepe beenslagader. Aangezien de vasculaire anatomie in dit gebied sterk kan variëren, wordt een preoperatief CT-angiogram onderzoek uitgevoerd om de dominante bloedvaten te identificeren.

Het litteken ter hoogte van de donorplaats ligt in de bilplooi, maar het kan afdalen na verloop van tijd. Bij deze techniek is er opnieuw geen functioneel verlies, aangezien er geen spierweefsel opgeofferd wordt. De flap wordt getransplanteerd en microchirurgisch verbonden met de mammaria interna bloedvaten.

De PFAP flap is een potentiële reconstructieve keuzemogelijkheid voor vrouwen met milde obesitas, bij wie de meer routinematige opties voor autologe reconstructie niet beschikbaar zijn.

Referenties

• Angrigiani C, Grilli D, Siebert J. Latissimus dorsi muscolo-cutaneous flap without muscle. Plast Reconstr Surg. 1995:96;1608-1614.

• Hamdi M, Decorte T, Demuynck M, Defrene B, Fredrickx A, Van Maele G, De Pypere H, Van Landuyt K, Blondeel P, Vanderstraeten G, Monstrey S. Shoulder function after harvesting a thoracodorsal artery perforator flap. Plast Reconstr Surg. 2008;122(4):1111-7; discussion 1118-9.

• Hamdi M, Van Landuyt K, Hijjawi JB, Roche N, Blondeel P, Monstrey S. Surgical technique in pedicled thoracodorsal artery perforator flaps: a clinical experience with 99 patients. Plast Reconstr Surg. 2008;121(5):1632-41.
  Yousif NJ, Matloub HS, Kolachalam R, et al. The transverse gracilis musculocutaneous flap. Ann Plast Surg 1992;29:482e90.

• Arnez ZM, Pogorelec D, Planinsek F, et al. Breast reconstruction by the free transverse gracilis (TMG) flap. Br J Plast Surg. 2004;57:20e6.

• Wechselberger G, Schoeller T. The transverse myocutaneous gracilis free flap: a valuable tissue source in autologous breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2004;114:69e73.

• Xu DC, Zhong S, Kong J, et al. Applied anatomy of the anterolateral femoral flap. Plast Reconstr Surg. 1988;82:305-310.

• Koshima I, Fukuda H, Soeda S, et al. The anterolateral thigh flap: variations in its vascular pedicle. Br J Plast Surg. 1989;42:260-262.

• Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, et al. Anatomic variations and problems of the anterolateral thigh flap: a report of 74 cases. Plast Reconstr Surg. 1998;102:1517-1523.

• Fattah A, Figus A, Mathur B, Ramakrishnan VV. The transverse myocutaneous gracilis flap: technical refinements. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63(2):305-13.

• Schirmer S, Warnecke IC, Frerichs O, Cervelli A, Fansa H. Alternative autologous breast reconstruction using the free microvascular gracilis muscle flap with horizontal skin island. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2008;40(4):262-6.

• Saint-Cyr M, Wong C, Oni G, Maia M, Trussler A, Mojallal A, Rohrich RJ.
  Modifications to extend the transverse upper gracilis flap in breast reconstruction: clinical series and results. Plast Reconstr Surg. 2012;129(1):24e-36e.

• Kind GM, Foster RD. Breast reconstruction using the lateral femoral circumflex artery perforator flap. J Reconstr Microsurg. 2011;27(7):427-32.

• McCulley SJ, Macmillan RD, Rasheed T. Transverse Upper Gracilis (TUG) flap for volume replacement in breast conserving surgery for medial breast tumours in small to medium sized breasts. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64(8):1056-60.

• Schoeller T, Huemer GM, Wechselberger G. The transverse musculocutaneous gracilis flap for breast reconstruction: guidelines for flap and patient selection. Plast Reconstr Surg. 2008;122(1):29-38.

VIII. Welke techniek wanneer?

Van de drie werktuigen die we ter onze beschikking hebben (borstimplantaten, weefseltransplantaties en lipofilling), dient de beste techniek gekozen te worden die het meest geschikt is voor elk specifiek geval. Een reconstructieve techniek kan goed werken in de ene patiënte terwijl diezelfde techniek tegenaangewezen kan zijn bij een andere vrouw. Soms kan er zelfs een combinatie van verschillende technieken nodig zijn om het beste resultaat te bereiken.

Gepersonaliseerde benadering

Het voorstel dat men u zal formuleren is steeds erg gepersonaliseerd, naargelang uw medische en chirurgische voorgeschiedenis. Zo zal iemand die reeds bestraald werd, niet dezelfde oplossing aangereikt krijgen als iemand die reeds werd bestraald. 

Aangezien de benadering dus steeds sterk geïndividualiseerd is en steeds in overleg gebeurt met het Multidisciplinair Oncologisch Team, kunnen individuele voorstellen moeilijk tussen patiënten vergeleken worden.

Er wordt u ook steeds een volledig plan voorgesteld, met vooral aandacht voor de verschillende chirurgische stappen (indien van toepassing), de aangewende techniek, de mogelijke complicaties en de voor- en nadelen.

Grosso modo maken we onderscheid in reconstructieve technieken tussen:

• patiënten na borstsparende heelkunde [anchor?]

• patiënten na een volledige mastectomie [anchor?]

IX. Complicaties na borstreconstructie

Zelfs in het beste ziekenhuis met het beste chirurgisch team zijn complicaties steeds mogelijk. Het risico om ernstige complicaties op te lopen is uiterst klein. Algemene complicaties zoals bloedingen, infecties en wondhelingsstoornissen zijn steeds mogelijk (risico varieert tussen 0,1 en 5 %) en zijn eenvoudig te behandelen.

Andere, meer specifieke complicaties worden hier verder besproken.

Mogelijke complicaties bij implantaten

Korte termijn complicaties

Het plaatsen van een borstprothese is een relatief eenvoudige procedure, geassocieerd met zeer weinig complicaties op korte termijn.

Voor deze procedure gelden natuurlijk wel de algemene complicaties van een chirurgische ingreep, zijnde infecties, nabloedingen, vertraagde wondheling, diepe veneuze thrombose en eventueel longembool. Implantaten geven een licht verhoogd risico op infectie, gezien zij bestaan uit vreemd materiaal. Vochtcollecties omheen het implantaat, zogenoemde seromen, zijn eveneens mogelijk na chirurgie.

Lange termijn complicaties

De belangrijkste verwikkeling na implantatie van een borstprothese is de ontwikkeling van kapselcontractuur.

Een kapsel is een littekenzakje dat zich rondom een prothese ontwikkelt. Het wordt door het lichaam aangemaakt in respons op de implantatie van een vreemd lichaam. Bij aanvang is het kapsel dun en soepel zodat de prothese zacht en natuurlijk aanvoelt (fig. 1). Vroeg of laat begint deze littekenlaag te verdikken zodat de prothese langzaamaan harder begint aan te voelen (fig. 2).

In een volgende fase trekt het littekenweefsel samen met compressie van het implantaat (fig. 3), ook wel een kapselcontractuur genoemd. Er treedt een vervorming op van de prothese en de pijn neemt geleidelijk aan toe (fig. 4). De exacte oorzaak van een kapselcontractuur is niet gekend.

Een kapselcontractuur kan zich op eender welk moment na de ingreep voordoen. Hoe langer echter een prothese ter plaatse is, hoe hoger de kans op een kapselcontractuur. Indien een prothese daarenboven nog bestraald wordt, zal het risico op een kapselcontractuur oplopen tot 70 %.

In geval van een ernstige kapselcontractuur met een vervorming van de borst (Baker classificatie IV) (fig. 5), zal men dit probleem chirurgisch aanpakken door het kapsel te openen (capsulotomie) of dit volledig te verwijderen (capsulectomie). In sommige gevallen dient ook de prothese vervangen te worden.

Andere belangrijke verwikkelingen van prothesen zijn verplaatsing van de prothese, voelbare protheseranden, chronische pijn of plooivorming van de overliggende huid.

Een prothese kan zich verplaatsen indien zij tijdens de chirurgische ingreep slecht gepositioneerd werd. Ook later kan de prothese bewegen ten gevolge van een samentrekking van de grote borstspier (fig. 6). Plooivorming kan ontstaan wanneer het overliggende weefsel te dun wordt en de randen van de prothese doorheen de huid zichtbaar worden. (fig. 7).

Indien de overliggende huid erg dun is, kan wrijving van de prothese een perforatie van de huid veroorzaken (fig. 8). Daarenboven kunnen plooivorming en materiaalvermoeidheid van de prothese aanleiding geven tot scheuren van een implantaat. Over het algemeen moet men er rekening mee houden dat een implantaat gemiddeld na acht tot tien jaar vervangen dient te worden.

Eerder zeldzaam zien we problemen ten gevolge van de ouderdom van prothesen, zoals een scheur van de prothese met het lekken van siliconengel, resulterend in de vorming van “siliconomen”. Borstprothesen geven geen verhoogd risico op herval van borstkanker, andere maligniteiten, auto-immuunziekten, huidziekten of degeneratieve aandoeningen.

Onze ervaring en de huidige wetenschappelijke literatuur leert ons dat radiotherapie van de borst, vóór of na plaatsing van een prothese, leidt tot een verhoogd risico op deze complicaties. Daarenboven treden de complicaties vroeger op na een radiotherapiebehandeling. Omdat de neveneffecten van radiotherapie kunnen optreden tot 15 à 20 jaar nadien, hebben vele reconstructieve centra afgezien van het gebruik van implantaten in combinatie met bestraling.

Tenslotte dienen patiënten er zich van bewust te zijn dat het vaak onmogelijk is om met prothesen dezelfde superieure, stabiele esthetische resultaten op lange termijn te bereiken als deze die bereikt kunnen worden aan de hand van een autologe borstreconstructie.

Mogelijke complicaties bij autologe reconstructies

Complicaties van het getransplanteerde weefsel ter hoogte van de borst

Elke chirurgische ingreep is geassocieerd met potentiële risico’s en complicaties, zoals bloedingen, infecties (fig. 1, 2), hematomen (grote bloedcollecties), vertraagde wondheling, diepe veneuze trombose en mogelijks longembool.

Een microchirurgische borstreconstructie is geassocieerd met enkele specifieke complicaties, dewelke van toepassing zijn op het weefsel dat getransplanteerd wordt ter hoogte van de borst. De belangrijkste microchirurgische complicatie is de vorming van een bloedstolsel op de plaats waar men de bloedvaten opnieuw verbonden heeft (fig. 3a-c). Dit kan optreden ten gevolge van problemen ter hoogte van de vaatwand (bvb. atherosclerose), stollingsstoornissen, postoperatieve compressie van de bloedvaten, of eerder zeldzaam, een technische fout.

Microchirurgische complicaties treden bijna altijd op binnen de eerste 72 uur na de chirurgische ingreep. Wanneer deze termijn verstreken is, zijn de bloedvaten definitief hersteld en zal de getransplanteerde flap overleven. Binnen deze vroege postoperatieve periode wordt de flap dus van dichtbij opgevolgd door verpleegkundigen, waarbij de bloedstroom gecontroleerd wordt, aanvankelijk elk uur en daarna om de twee uur. Deze nauwgezette controle start in de ontwaakzaal en wordt voortgezet wanneer de patiënte op de verpleegafdeling terecht komt. De medische staf en uw chirurg worden onmiddellijk op de hoogte indien er een verandering optreedt. Er zal eventueel besloten worden om een heringreep uit te voeren waarbij een bloedklonter verwijderd wordt en de normale doorstroming hersteld wordt (revascularisatie). We hebben momenteel een reëxploratie percentage van ongeveer 3%.

Zeldzaam, in ongeveer 0,7% van de gevallen, is het niet mogelijk de doorstroming te herstellen en gaat het getransplanteerde weefsel volledig verloren (fig. 4). Meer dan 99% van onze patiënten heeft echter een succesvol resultaat met een borstreconstructie die levenslang zal meegaan. In het zeldzame geval waarbij de volledige flap verloren gaat (flapnecrose), zal er een nieuw gesprek plaatsvinden waarbij andere methoden van borstreconstructie besproken worden.

Het gedeeltelijk afsterven van het getransplanteerde weefsel, door een slechte doorbloeding van het weefsel of ten gevolge van een anatomische variant in de bloeddoorstroming, wordt gezien in 7% van DIEP flappen (fig. 5). Een geïsoleerde vetnecrose treft 6%, maar dit percentage is mogelijks hoger bij rokers of bij patiënten die postoperatieve radiotherapie ondergaan. Vetnecrose wordt gevoeld als een harde nodule in de borst. In de meerderheid van de gevallen verzacht de nodule na verloop van tijd. Daarnaast kan radiologische beeldvorming aangewend worden om het onderscheid te maken met herval van borstkanker. In die gevallen waarbij de verharding meer dan één jaar bestaat of indien er enige twijfel is omtrent het goedaardige karakter, kan de vetnecrose chirurgisch worden weggenomen.

Complicaties ter hoogte van de donorplaats

Dezelfde algemene complicaties zijn ook van toepassing op de donorplaats (fig. 6). Een vertraagde wondheling treedt op in tot 6% van de patiënten en is vaak geassocieerd met roken. Een seroom (een collectie van helder wondvocht) ontwikkelt zich in ongeveer 2% van DIEP flappen, maar wordt frequenter gezien na een SIEA flap vanwege de uitgebreidere dissectie in de lies. Tenslotte wordt een uitstulping ter hoogte van de onderbuik na wegname van weefsel voor een DIEP flap reconstructie in minder dan 1% van de patiënten gezien. Het betrof echter nooit een echte littekenbreuk. Dit is een belangrijke verbetering ten opzichte van de TRAM flap en het toont ons hoe de donorplaats morbiditeit verminderd kan worden door de ontwikkeling van perforatorflappen. Na een reconstructie met een TRAM flap kan de buikwand verzwakt zijn, wat leidt tot de ontwikkeling van een breuk ter hoogte van de buikwand, wat operatief kan worden hersteld.

Mogelijke complicaties van borstreconstructie met een autologe vrije flap

X. De postoperatieve periode

Onmiddellijke postoperatieve periode

Algemene aspecten

De postoperatieve pijn is meer uitgesproken bij chirurgische ingrepen waarbij één of meerdere spieren verplaatst of doorgesneden worden. Zo zal bijvoorbeeld het plaatsen van een prothese of expander achter de grote borstspier pijnlijker zijn dan het plaatsen van de prothese voor de grote borstspier.

Hetzelfde geldt ook voor de autologe borstreconstructie. In geval van een transverse rectus abdominis myocutane (TRAM) flap wordt de rectus abdominis spier doorgesneden en gedeeltelijk verwijderd, terwijl bij de deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap de spiervezels slechts van elkaar gescheiden worden om de perforerende (voedende) bloedvaten terug te vinden. Om deze reden veroorzaakt een reconstructie met behulp van een TRAM flap gewoonlijk meer postoperatieve pijn dan de DIEP flap reconstructie, waarbij de pijn beschouwd wordt als eerder mild tot matig ernstig. Bovendien maken chirurgische ingrepen waarbij een buikspier gedeeltelijk of volledig werd opgeofferd, het dragen van een buikband gedurende enige tijd soms noodzakelijk.

Een volledige wondheling kan men verwachten binnen een drietal weken. Er is dikwijls een spanningsgevoel aanwezig ter hoogte van de plaats waar het weefsel ontnomen werd, bijvoorbeeld ter hoogte van het onderbuik na een DIEP flap, of ter hoogte van de borstkas na het plaatsen van een prothese. Dit gevoel is echter normaal en zal in de loop van de eerste twee maanden verdwijnen.

Een borstreconstructie verreist gewoonlijk een revalidatieperiode van vier tot zes weken. Afhankelijk van het type van werk van de patiënte kan eventueel vroeger gestart worden (bv. administratief werk). Patiënten die zwaar manueel werk leveren, dienen de volle zes weken een relatieve vorm van rust te respecteren.

Postoperatieve verzorging

Iedere patiënt die een algemene anesthesie ondergaat wordt na de operatie naar de ontwaakzaal gebracht. Er is gespecialiseerd medisch en verplegend personeel aanwezig om uw toestand te bewaken en om voor u te zorgen. In deze ontwaakzaal zijn er meestal meerdere patiënten aanwezig waardoor het er druk kan zijn. Het is ook mogelijk dat u dient te overnachten in deze zaal of in een naburige kamer, aangezien deze ruimten uitgerust zijn om patiënten met een belangrijke zorgbehoefte op te vangen.

In de ontwaakzaal worden uw algemene toestand en de borstreconstructie opgevolgd. Wanneer u een microchirurgische vrije weefsel transplantatie onderging, zal er een regelmatige controle van de flap gebeuren, wat van het grootste belang is. De verpleegkundige zal in eerste instantie de flap elk uur controleren, waarbij de bloedstroom zowel visueel als handmatig geëvalueerd wordt. Hoe eerder een probleem ontdekt wordt, hoe groter de kans is op een succesvol herstel. Deze regelmatige controle onderbreekt mogelijks uw slaap waardoor de eerste nacht na de chirurgische ingreep soms onrustig verloopt.

Wanneer u weer wakker wordt in de ontwaakzaal, merkt u mogelijks de volgende zaken op:

• Uw borst is bedekt met een losliggend laken, zodat de borstreconstructie gemakkelijk kan worden beoordeeld. 

• Intraveneuze en/of intra-arteriële katheters: meestal worden er twee intraveneuze katheters geplaatst in de arm tegenover de reconstructiezijde. Deze worden gebruikt om vloeistof, bloed (indien noodzakelijk) en medicatie toe te dienen. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van hart- en/of bloeddrukproblemen, kan ook een arteriële katheter worden ingebracht voor een meer gedetailleerde monitoring. De katheters worden verwijderd wanneer u opnieuw begint te eten en drinken. 

• Maagsonde: deze tube wordt ingebracht doorheen de neus en zal overtollig vocht vanuit de maag afvoeren en op deze manier reflux van maaginhoud in de longen voorkomen. De maagsonde wordt meestal verwijderd vooraleer u wakker wordt en zal enkel in uitzonderlijke omstandigheden gedurende de eerste 24 uur ter plaatse blijven. 

• Urinaire katheter: deze sonde laat toe uw urineproductie te meten en wordt tevens ook geplaatst voor uw comfort. De katheter wordt verwijderd wanneer u in staat bent naar de badkamer te lopen, ongeveer 48 uur na de operatie. 

• Wazig zicht: een beschermende oogzalf wordt tijdens de operatie aangebracht. Dit kan een wazig zicht veroorzaken, wat gewoonlijk binnen enkele uren verdwijnt. 

• Elektrocardiogram-kabels*: deze worden gebruikt om uw hartfunctie en -ritme op te volgen. 

• Bloeddrukmanchet*: deze wordt regelmatig opgeblazen om uw bloeddruk te meten. 

• Pulsoximeter*: een klein apparaat wordt op één van uw vingers of tenen geplaatst om uw hartslag en de hoeveelheid zuurstof in uw bloed te meten. 

• Zuurstof: dit kan tijdelijk worden toegediend via de neus of de mond wanneer uw eigen ademhaling onvoldoende is ten gevolge van de narcose 

• Steunkousen: om een diepe veneuze trombose met eventueel een longembool te voorkomen, zal u speciale antitrombotische kousen dragen gedurende uw volledige ziekenhuisverblijf. Naast deze kousen worden ook eenmaal per dag subcutane injecties laagmoleculair heparine toegediend. Voor borstreconstructies met bil- of dijflappen, zal men specifiek compressieondergoed aan het einde van de ingreep bij u aandoen. 

• Kuitcompressiepompen: deze worden gebruikt wanneer u een hoog risico op een diep veneuze trombose en/of longembolie heeft. De pompen worden verwijderd van zodra u weer mobiel bent. 

• Drains: enkele plastic buisjes worden geplaatst op de plaats van de borstreconstructie en ter hoogte van de donorplaats. Deze buisjes voeren het teveel aan bloed of vocht af, dat zich ophoopt in de operatiewonden. De drains blijven ter plaatse totdat de vochtproductie minimaal is, wat soms enkele dagen kan duren. 

• Positionering: na de microchirurgische borstreconstructie zal u in een liggende (DIEP flap) of zittende (bil- of dijflap) positie worden geplaatst. De positionering is daarentegen minder belangrijk na een reconstructie met een borstprothese. Meteen na de operatie zal u worden aangemoedigd om de armen en benen te bewegen ter preventie van een diepe veneuze trombose en longembolie. De dag na de operatie worden patiënten gevraagd om recht te staan en in de zetel op te zitten. 

• Pijn: elke patiënt heeft een verschillende pijngrens, maar de postoperatieve pijn is meestal minimaal. De pijn is bijna altijd onder controle te brengen met eenvoudige pijnstillers zoals Paracetamol. Wanneer u pijn voelt, moet u de verpleegkundige informeren. Indien nodig worden hogere dosissen of sterkere medicamenten toegediend 

• Dieet: de ochtend van uw operatie mag u niet eten of drinken. U mag wel uw mond spoelen met water. Postoperatief kan u beginnen met slokjes water of heldere niet-koolzuurhoudende dranken om dan op te bouwen tot een normaal dieet, wanneer u zich daar goed bij voelt. 

• Stoelgang: morfine-bevattende medicatie toegediend tijdens de anesthesie kan postoperatief constipatie veroorzaken. Als dit problematisch wordt, kunnen stoelgangsverzachters worden gegeven om de darmbewegingen te stimuleren. 

• Andere medicatie: afhankelijk van uw herstel kunnen nog aanvullende medicamenten oraal of intraveneus toegediend worden. Uw normale thuismedicatie kan na enkele dagen herstart worden, maar dit dient steeds besproken te worden met uw verpleegkundige of arts. 

• Flapmonitoring (alleen autoloog weefsel): dit is een klinische opvolging waarbij de kleur, consistentie, temperatuur en doorbloeding van de flap regelmatig worden geëvalueerd. De temperatuur van de flap wordt vergeleken met deze van de omliggende huid met behulp van speciale huidklevers die elke verandering detecteren. De flapmonitoring gebeurt aanvankelijk zeer frequent: elk uur gedurende de eerste dag na de operatie, om de 2 uur gedurende de tweede dag na de operatie en elke 4 uur gedurende de derde dag na de operatie. Wanneer er een wijziging optreedt kan het nodig zijn om terug te keren naar de operatiekamer om dit probleem tijdig op te lossen.
  * Deze worden verwijderd wanneer u de zorgbehoevende afdeling verlaat.

Eens thuis

Gelieve niet opnieuw te roken zodra u weer naar huis gaat. Dit verslechtert de bloedtoevoer naar uw borstreconstructie en op deze manier loopt u het risico om complicaties te ontwikkelen.

Uw grootste vijand zal de vermoeidheid zijn. Dit komt door de combinatie van de grote chirurgische ingreep, de langdurige anesthesie en het verminderd aantal rode bloedcellen in uw bloedsomloop. De operatie heeft grote wonden onder uw huid nagelaten en deze hebben tijd nodig om te genezen. Dit proces vergt enorm veel energie van uw lichaam!

Wij raden u aan te luisteren naar uw lichaam en geregeld wat rust te nemen gedurende de dag. Rijd niet met de auto en beperk uw fysieke inspanningen gedurende de eerste 6 weken van uw herstel. Probeer daarnaast ook om wat huishoudelijke hulp te regelen. Het is echter ook belangrijk dat u mobiel blijft en lichte oefeningen of korte wandelingen doet.

Iedereen herstelt volgens zijn eigen tempo, maar het vraagt meestal 2 tot 5 weken. Na 6 weken zal u in staat om de meeste dagelijkse activiteiten zoals huishoudelijk taken, uw werk, sport en normale seksuele activiteiten te hervatten.

Patiënten die een DIEAP flap reconstructie ondergingen worden geadviseerd gedurende de eerste 6 weken geen objecten op te tillen die meer dan 2 tot 3 kg wegen (een handtas of een kleine huishoudelijk object). Dit veroorzaakt namelijk een toename van de intra-abdominale druk met een verhoogde spanning op zowel de interne als externe wonden.

Bij patiënten die een reconstructie met een bil- of dijflap ondergingen is de gewichtsbeperking minder strikt. Hoe dan ook dient teveel druk of spanning ter hoogte van het litteken op de donorplaats vermeden te worden. Tijdens de eerste weken van uw herstel kunnen enkele kussens nuttig zijn.

Directe druk op uw borstreconstructie dient ten allen tijde vermeden te worden: plaats geen zware voorwerpen of draag geen te strakke kledij (een bh of kleding) ter hoogte van de borst, en tracht niet op de flap te liggen. Het aanraken van de borst kan echter absoluut geen kwaad.

Het is mogelijk dat u enige emotionele instabiliteit of een milde depressie ervaart na dit type van chirurgie. Aarzel niet om over deze gevoelens te spreken met de borstverpleegkundige of uw plastisch chirurg. Hoewel deze gevoelens gewoonlijk van voorbijgaande aard zijn, kan indien nodig professionele ondersteuning geregeld worden.

et gebied rond de borst(en) en donorplaats blijft gedurende 6 tot 8 weken na de ingreep gezwollen ten gevolge van vochtophoping (oedeem). Dit kan problemen geven bij het passen van kledij. U dient echter geduld te hebben, gezien deze zwelling de maanden nadien geleidelijk aan zal oplossen.

Wanneer u een stijging van de roodheid, temperatuur, zwelling of pijn ter hoogte van de borstreconstructie of de donorplaats opmerkt, dient u onmiddellijk contact op te nemen met uw plastisch chirurg. Koorts of andere ongewone verschijnselen moeten eveneens zo snel mogelijk gemeld worden.

Postoperatief worden er 2 of 3 ambulante afspraken gepland, om de wonden te controleren en de vooruitgang te beoordelen. De onderhuidse hechtingen lossen vanzelf op en hoeven dus niet te worden verwijderd. De huidlijm komt los na 2 tot 3 weken. Normaal gezien is er geen behoefte aan bandages of extra wondverzorging. Indien er een probleem zou zijn met de wondgenezing, geeft uw plastisch chirurg precieze instructies mee betreffende de verdere wondzorg.

Ongeveer 48 uur na de operatie mag u douchen. Vermijd zeep met geur-of kleurstoffen en probeer niet te wrijven over de wonden. Houd het douchen kort en ga de eerste 4 weken niet in bad. U kan zichzelf droogdeppen met een handdoek of de koude lucht van een haardroger gebruiken. Vermijd warme lucht aangezien het gevoel ter hoogte van de huid tijdelijk verminderd kan zijn na de operatie en u zichzelf per ongeluk zou kunnen verbranden. Zodra de wonden genezen zijn en de korstjes afgevallen zijn, dient u de littekens regelmatig te hydrateren met een hypoallergene lotion of crème.

Denk aan een evenwichtige voeding, dewelke voldoende calorieën, mineralen (vooral ijzer) en vitaminen bevat. Deze periode is dus niet de ideale moment om op dieet te gaan! Tot deze groep van gezonde voedingsmiddelen behoren het rood en wit vlees, verse groenten en fruit. Aarzel niet om uw plastisch chirurg te contacteren indien u nog vragen of bezorgdheden heeft.

Zes maanden na de eerste ingreep, kiest men vaak voor een tweede chirurgische procedure om de vorm en het volume van uw borstreconstructie aan te passen, om littekens te herzien of een tepelreconstructie uit te voeren. Indien nodig kan ook de andere borst vergroot, verkleind of gelift worden.

Op de lange termijn, zal u regelmatig opgevolgd worden door het gespecialiseerde multidisciplinaire borstkliniekteam (borstchirurg, oncoloog en plastisch chirurg). Er kunnen nog enkele finale aanpassingen gebeuren om het esthetisch resultaat van de borstreconstructie te optimaliseren. Daarnaast speelt ook uw huisarts een belangrijke coördinerende rol, die u bovendien kan helpen met vele fundamentele problemen en vragen.