Buik - Free TRAM

De vrije Transverse Rectus Abdominis Muscle (TRAM) flap werd ontwikkeld om tegemoet te komen aan enkele nadelen van de gesteelde TRAM flap.


Bij de vrije TRAM flap wordt dezelfde hoeveelhuid huid- en vetweefsel aan de buikwand ontnomen, maar slechts het onderste deel van de rechte buikspier wordt opgeofferd. De doorbloeding gebeurt door enkele bloedvaten (deep inferior epigastric artery and vein) die in de lies worden doorgesneden en de TRAM flap wordt volledig van het lichaam van de patiënte losgemaakt (fig. 1).


Het weefsel wordt in blok naar de borstwand gebracht, waarbij de slagader en de ader microchirurgisch verbonden worden met gelijkaardige bloedvaten ter hoogte van de oksel (thoracodorsale vaten) of het borstbeen (mammaria interna vaten). De diameter van deze bloedvaten bedraagt 15 tot 25 mm en deze worden aan elkaar gehecht onder de operatiemicroscoop. Dit is een zeer delicate en precieze chirurgie, wat de operatietijd onvermijdelijk verlengt.

a b

Afbeelding 1: De vrije TRAM flap wordt bevloeid door bloedvaten afkomstig uit de lies (inferior epigastric artery and vein). (b) Deze bloedvaten worden microchirurgisch verbonden met gelijkaardige bloedvaten.

Daarnaast werd ook de spiersparende TRAM flap ontwikkeld: men gebruikt dezelfde hoeveelheid huid- en vetweefsel, maar slechts een klein deel van de rechte buikspier wordt weggenomen (fig. 2). Dit veroorzaakt minder postoperatieve spierzwakte en een lagere incidentie van buikwandproblemen.

a b

Afbeelding 1: De spiersparende vrije TRAM flap wordt bevloeid door dezelfde bloedvaten afkomstig uit de lies (inferior epigastric artery and vein). (b) Net zoals bij de TRAM flap worden deze bloedvaten microchirurgisch verbonden met gelijkaardige bloedvaten.

De microchirurgische hechting of anastomose kan aanleiding geven tot problemen: een bloedklonter (trombose) zal hier optreden in ongeveer 3 à 4 % van de patiënten. Dit treedt meestal op in de eerste 48 uur na de ingreep, en om deze reden worden patiënten gedurende deze periode zorgvuldig opgevolgd door gespecialiseerde verpleging. Wanneer een trombose optreedt, is een heringreep noodzakelijk om de bloedklonter te verwijderen en de bloedvoorziening te herstellen. Wanneer de bloedtoevoer niet hersteld kan worden, gaat de flap volledig verloren (in 0,5 tot 1% van de patiënten).


Naast de gedaalde incidentie van buikwanddefecten, zorgt de vrije TRAM flap ook voor een verbeterde bloedvoorziening, aangezien de flap niet kan roteren tijdens de transfer. Bovendien vergemakkelijkt deze techniek de vormgeving van de borst, waardoor op esthetisch vlak mooiere resultaten bereikt worden.


Incidentie van complicaties:

  Gesteelde TRAM flap                    
Heringreep 2
Gedeeltelijke flapnecrose                                                                       11.1
Vetnecrose 6.4
Totale flapnecrose 1.3
   
Seroom 8
Haematoom 2.2
Infectie  4.1
   
Uitstulping van de buikwand 6.9
Buikwandhernia 3.4


Referenties

Blondeel N, Boeckx WD, Vanderstraeten GG, Lysens R, Van Landuyt K, Tonnard P, Monstrey SJ, Matton G. The fate of the oblique abdominal muscles after free TRAM flap surgery. Br J Plast Surg. 1997;50(5):315-21.


Larson DL, Yousif NJ, Sinha Rk, et al. A comparison of pedicled and free TRAM flaps for breast reconstruction in a single institution. Plast Reconstr Surg. 1999;104:674-680.


Blondeel PN, Arnstein M, Verstraete K, Depuydt K, Van Landuyt KH, Monstrey SJ, Kroll SS. Venous congestion and blood flow in free transverse rectus abdominis myocutaneous and deep inferior epigastric perforator flaps. Plast Reconstr Surg. 2000;106(6):1295-9.


Kroll SS. Fat necrosis in free transverse rectus abdominis myocutaneous and deep inferior epigastric perforator flaps. Plast Reconstr Surg. 2000;106:576–583.


Blondeel PN. Venous augmentation of the free TRAM flap. Br J Plast Surg. 2002;55(1):87.


Man LX, Selber JC, Serletti JM. Abdominal wall following free TRAM or DIEP flap reconstruction: a meta-analysis and critical review. Plast Reconstr Surg. 2009;124(3):752-64.


Blondeel PN. Discussion: perfusion-related complications are similar for DIEP and muscle-sparing free TRAM flaps harvested on medial or lateral deep inferior epigastric artery branch perforators for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2011;128(6):590e-2e.


Blondeel PN, Neligan P. Are bilateral TRAM flaps as good as bilateral DIEP flaps? Plast Reconstr Surg. 2011;128(2):590-1; author reply 591-2.