Genetische screening en adolescentie

Genetische screening en adolescentie.

We hadden het grote genoegen met onze vragen rond genetische screening naar borstkanker langs te kunnen gaan bij Prof. Bruce Poppe, autoriteit in menselijke genetica verbonden aan het UZ Gent. Het werd een heel boeiend gesprek.

In sommige families bestaat een erfelijke belasting voor borstkanker. Zo wordt er van uitgegaan dat ongeveer 5% van alle borstkankerpatiëntes een erfelijke belasting hebben. We wilden meer weten omtrent het doel van genetische screening, en met name ook of een dergelijke screening al kan worden aanbevolen tijdens de adolescentie. Wat met jongeren die met borstkanker in de familie worden geconfronteerd en met vragen zitten omtrent erfelijkheid? Wat met ouders die weten dat ze een erfelijke mutatie met zich dragen en niet goed weten hoe en wanneer dit aan hun kinderen mee te delen?

Prof. Bruce Poppe licht toe.

Het evalueren van de kans op erfelijkheid bij een borstkankerpatiënte is zonder meer belangrijk. Op die manier kan het risico worden ingeschat of, en in welke mate, ook andere familieleden borstkanker kunnen ontwikkelen. Dit risico is met name bepalend voor het uitstippelen van een goed opvolgingsbeleid: vrouwen met een verhoogd risico  worden best opgevolgd vanaf een jonge leeftijd. Op die manier kan borstkanker sneller worden vastgesteld om de kans op genezing te vergroten.

Wanneer erfelijkheid bij een borstkankerpatiënt kan worden aangetoond, dan kan ook aan andere familieleden een erfelijkheidsonderzoek worden aangeboden om na te gaan of ze het genetisch defect hebben overgeërfd. De kans op het overerven van de genetische afwijking is meestal 50%. Zowel mannen als vrouwen kunnen drager zijn en kunnen het genetisch defect doorgeven aan hun kinderen. De dragers van de genetische afwijking laten zich best nauwgezet opvolgen om kanker vroegtijdig op te sporen of kunnen een aantal behandelingswijzen overwegen die het risico op borstkanker kunnen verkleinen. Familieleden die geen drager zijn kunnen gerustgesteld worden.

Wanneer er geen erfelijkheid kan aangetoond worden, wordt er geen verder erfelijkheidsonderzoek aangeboden en moet het risico op borstkanker bij andere familieleden ingeschat worden op basis van de familiale voorgeschiedenis. Op basis van dit risico wordt dan een aangepast opvolgingsprogramma voorgesteld.

Genetische screening heeft ervoor gezorgd dat er een enorme hoeveelheid informatie omtrent gezondheid en risico op bepaalde ziekten, zoals borstkanker, individueel beschikbaar kan worden gesteld, maar het creëerde ook nieuwe uitdagingen voor ouders en zorgverstrekkers. Eén van die uitdagingen is ongetwijfeld de vraag naar het geschikte ogenblik waarop je die informatie het beste deelt met je kinderen die eventueel een bepaald ‘genetisch’ risico met zich zouden kunnen dragen.

Doorgaans worden minderjarigen niet gescreend op genetische mutaties. Hen dan reeds informeren omtrent een potentieel risico op genetische belasting, brengt meteen de bezorgdheid met zich dat deze kinderen dikwijls nog de maturiteit missen om ten volle de implicaties van een genetisch risico te begrijpen. Tot ze de leeftijd bereiken waarop ze in aanmerking komen voor een genetische screening, wordt daarom dan ook vaak door de ouders besloten om hen emotioneel niet te ‘belasten’ met de wetenschap dat dit mogelijke ‘risico’ bestaat.

Moet er dan sneller, en reeds in de adolescentie, kunnen worden overgegaan tot genetische screening? Ook dit blijkt een moeilijke vraag.

Prof. Bruce Poppe bevestigt dat een genetische screening van familieleden tijdens de adolescentie niet wordt toegepast. Reden hiervoor is dat een eventuele chirurgische reconstructive ingreep bij positieve test pas mogelijk is op volwassen leeftijd. Bovendien is dit ook ingegeven vanuit de bescherming van de (minderjarige) patiënt die een autonome keuze moet kunnen maken en hier, eens volwassen (vanaf 18 jaar), zelf bewust moet kunnen voor kiezen. Een minderjarige is vaak makkelijker vatbaar voor externe invloeden, voornamelijk als ook de ouder uit bezorgdheid een zekere druk zou uitoefenen om de screening te laten gebeuren.  Prof. Bruce Poppe bevestigt daarentegen wel dat bij adolescenten die de leeftijd van 18 jaar naderen (en dus in elk geval ouder zijn dan 16 jaar) wel kan overwogen worden om de screening toch te laten doorgaan, met name wanneer er een grote familiale belasting bestaat en/of erfelijkheid reeds bij de ouders werd vastgesteld, en de persoon in kwestie  met de bestaande ‘onzekerheid’ heel moeilijk overweg kan. Dit hangt af van de specifieke familiale situatie, en zal doorgaans enkel gebeuren na een aantal gesprekken met de patiënt zelf en na goedkeuring van het dossier door het ethisch comité.

In 2015 werd een klinische studie uitgevoerd die hier toch wel relevant lijkt. Deze studie onderzocht bij een grote groep meisjes tussen 11 en 19 jaar de impact van genetische of familiale belasting inzake borstkanker op hun psycho-sociale ontwikkeling en peilde naar hun borstkankerspecifieke bezorgdheid en met name naar hoe sterk ze het risico op borstkanker aanvoelen. Het ging hierbij om meer dan 200 meisjes met één of meer familieleden met borstkanker of met een familiale BRCA 1 of BRCA 2 mutatie, naast een groep waarbij geen familiale of genetische belasting op borstkanker bestond (100 tal) en hun respectievelijke mama’s.

De conclusies in deze studie suggereren dat adolescente meisjes uit BRCA 1/2 positieve families of families met een borstkanker geschiedenis geen minder goede psycho-sociale ontwikkeling kennen dan de meisjes uit de vergelijkende groep zonder familiaal of genetisch risico, maar dat ze daarentegen wel een grotere borstkankerspecifieke bezorgdheid en een sterker risico aanvoelen tot borstkanker hebben, zeker indien dit iets oudere meisjes betreft. Ook lijkt de bezorgdheid omtrent borstkanker groter bij die groep meisjes waarvan de mama’s zelf ook een grotere bezorgdheid omtrent borstkanker hebben.

De volledige studie is gepubliceerd in het Journal of Clinical Oncology,  oktober 2016 http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2015.66.3450

Precies omwille van deze toegenomen bezorgdheid inzake het ontwikkelen van borstkanker kan genetische screening in de adolescentie potentiële voordelen geven, zoals het wegnemen van de onzekerheid en een verminderde bezorgdheid omtrent borstkanker voor wie negatief test. Zelfs een positieve test in adolescentie zou het voordeel met zich kunnen brengen dat er een zeker gevoel van ‘controle’ bij de patiënt ontstaat, die dan meer tijd heeft om zich te verzoenen met een eventuele beslissing tot mastectomie en reconstructie. Anderzijds zijn er ook de gekende mogelijke nadelen, zoals een eventueel negatieve impact op de familiale relaties, een toegenomen bezorgdheid voor wie positief test en een schuldgevoel bij de mama of papa die het gen potentieel overdroeg.

Misschien kunnen verdere empirische studies uitsluitsel brengen en de voor-en nadelen van genetische screening bij adolescenten beter in kaart brengen. Maar niettegenstaande bovenstaande bedenkingen lijkt het ons in eerste instantie belangrijk om als ouder, in de huidige omstandigheden, op basis van de persoonlijkheid van het kind concreet af te wegen waar dit kind het meeste baat bij zal hebben, om het kind vervolgens op het voor hem/haar gepaste tijdstip in te lichten omtrent een mogelijk risico op erfelijke borstkanker.  Elk kind is anders, en dat moet elke individuele aanpak ook zijn.  

Algemene informatie omtrent erfelijkheid en genetische screening kunnen jullie vinden op de website van de Beautful After Breast Cancer stichting http://beautifulabc.com/nl/genetische-factoren-inleiding