Revisies na een borstvergroting

Inleiding

Vroege complicaties na een borstoperatie zijn beschreven in het hoofdstuk over borstvergroting. Hoewel deze eenvoudig kunnen behandeld worden, kunnen complicaties zoals infectie of secundaire bloeding het lange termijn risico op kapselcontractie aanzienlijk verhogen. De behandeling van kapselcontractie en andere late complicaties worden besproken.

Kapsel en kapselcontractie

Een kapsel wordt altijd gevormd rond een implantaat, ongeacht of het implantaat is gebruikt voor een borstvergroting of een borstreconstructie. Aanvankelijk is het kapsel dun en flexibel. Na verloop van tijd kan het kapsel echter dikker worden en uiteindelijk contraheren. De redenen hiervoor blijven onduidelijk, maar het fenomeen wordt kapselcontractie genoemd.

Contractie van het kapsel rond een implantaat kan ervoor zorgen dat het implantaat vervormd wordt en kan leiden tot chronische pijn en een bedrukkend gevoel op de borst. Kapselcontractie kan reeds enkele maanden na de plaatsing van een implantaat optreden, maar het kan eveneens later gebeuren, zelfs na 20 of 30 jaar.

Zodra kapselcontractie ongemakkelijk wordt voor de patiënt, kan deze een revisie in overweging nemen. In de meeste gevallen wordt dan ofwel een kapsulotomie ofwel een kapsulectomie uitgevoerd.

Bij een kapsulotomie wordt het implantaat verwijderd via het bestaande litteken en worden incisies gemaakt in het kapsel in verschillende richtingen, waardoor het omliggende weefsel opnieuw kan uitbreiden. Het borstimplantaat kan dan worden teruggeplaatst.

Bij een kapsulectomie wordt het volledige kapsel rond het implantaat en het implantaat zelf door een insnede in de borstplooi verwijderd. Opnieuw kan het borstimplantaat worden teruggeplaatst of vervangen worden door een nieuw.

Implantaten kunnen moeten verwijderd worden indien ernstige kapselvorming terugkeert bij eenzelfde patiënt of als de patiënt voor deze optie kiest. In deze gevallen kan het noodzakelijk zijn een borstlift (mastopexie) uit te voeren aangezien de bovenliggende huid en het borstweefsel gedurende een lange periode uitgerokken werden. Anders zal de borst haar steun kwijt zijn en zal het zachte weefsel afzakken.

Afhankelijk van de wensen van de patiënt, is het ook mogelijk om een nieuwe borst te creëren met reconstructietechnieken en eigen weefsel.

Fig. 1a	Fig. 1b
Fig. 1c	Fig. 1d
Fig. 1e	Fig. 1f

Figuur 1: (1a) unilaterale kapselcontractie met verplaatsing en misvorming van de linker borst. (1b, 1c, 1d) Postoperatieve beelden na kapsulectomie en uitwisseling van het implantaat. (1e, 1f) Het kapsel comprimeert het implantaat en veroorzaakt rimpels. Na het losmaken van het dikke kapsel wordt de vorm van het implantaat hersteld.

Beweging en rotatie van het implantaat

Rotatie van een implantaat komt het vaakst voor in de eerste postoperatieve week. Dit probleem treft enkel anatomische implantaten. Het is belangrijk verbanden aan te brengen op het bovenste gedeelte van de borst na de operatie, zodat het implantaat integreert en gefixeerd wordt in een ideale positie. Echter, indien het implantaat geïntegreerd wordt, kan het nog steeds verplaatsen of roteren binnen zijn pocket voor maanden of zelfs jaren na chirurgie.

Als zich rotatie van het implantaat voordoet, zullen de borsten snel een onnatuurlijke vorm aannemen, met een bovenste pool die meer projectie krijgt dan de onderste pool. Contractie van de pectoralis major spier kan een oorzaak zijn van een bewegend implantaat. In de vroege postoperatieve periode zal het hoofdzakelijk omhoog bewegen, terwijl later in de postoperatieve periode het meer neerwaarts en naar buiten neigt te bewegen. Dit kan leiden tot significante asymmetrische borsten.

Verplaatsing of rotatie van het borstimplantaat kan enkel operatief worden opgelost. Na verwijdering van het implantaat, moet de pocket overeenkomstig gecorrigeerd worden. In sommige gevallen is het noodzakelijk om een deel van het kapsel te verwijderen of te sluiten. De oplossing is vaak om het implantaat van voor naar achter de grote borstspier te brengen, of vice versa. Indien een implantaat door chirurgische onderbreking van de inframammaire plooi naar beneden is gemigreerd, moet de plooi gehercreëerd worden en vervolgens kan het implantaat gewisseld worden.

Gescheurde implantaten

Deze complicatie komt vaker voor bij vrouwen met saline gevulde implantaten dan met gel gevulde implantaten. Een laattijdige breuk treedt meestal op ten gevolge van zwakte van de buitenlaag van het implantaat. Kleine plooien kunnen zich vormen op het implantaat wanneer het wordt ingebracht. De hoeken van de plooien veroorzaken continue wrijving als gevolg van dagdagelijkse bewegingen. Na verscheidene jaren kan het implantaat dan scheuren ontwikkelen op de plaats van deze vouwen.

Implantaten die een lange periode ter plaatse zijn gebleven kunnen spontaan scheuren. Een plots extern trauma kan tevens een implantaat beschadigen, hoewel dit eerder zeldzaam is.

Een gescheurd saline implantaat loopt leeg binnen de 24 tot 72 uur. Dit vormt geen bedreiging voor de patiënt, aangezien een saline oplossing volledig wordt verwijderd door de nieren. Het esthetische effect kan echter significant zijn en een snelle uitwisseling van het implantaat wordt aanbevolen. Als men te lang wacht, zal het kapsel blijven contracteren en zal een meer complexe procedure vereist zijn om een nieuw borstimplantaat te plaatsen.

De komst van nieuwe, cohesive, siliconegel gevulde implantaten heeft geleid tot veel minder ernstige complicaties na implantaatscheuren. De vloeibare gel die werd gebruikt in het verleden migreerde in de omringende weefsels na het scheuren. Veel patiënten ontwikkelden hierdoor ernstige complicaties.

Met de nieuwe gelatine-achtige siliconenimplantaten blijft de gel ter plaatse, zelfs indien de buitenste laag scheurt. Als een gevolg blijft een scheur van deze nieuwe implantaten voor een lange periode asymptomatisch, en enkel problematisch wanneer zich contractie van het kapsel ontwikkelt. Een capsulotomie en uitwisseling van het implantaat lost dit probleem op.

Necrose en perforatie van de bovenliggende borsthuid

Dit is zeldzaam, maar treedt voornamelijk op bij patiënten die kiezen voor zeer grote borstimplantaten en die een dunne overliggende huid hebben. De constante druk op de onderste polen van de borsten door het effect van de zwaartekracht leiden tot een geleidelijke vernauwing van de bloedvaten. Dit zorgt ervoor dat de huid afsterft en later perforeert.

Zodra de huid wordt perforeerd, komt het implantaat bloot te liggen en er is een hoog risico op infectie. De chirurg moet hierdoor het implantaat verwijderen, de caviteit grondig desinfecteren, het huiddefect sluiten en een veel kleiner implantaat plaatsen. In sommige gevallen kan het zelf raadzaam zijn om het implantaat niet te vervangen.

Asymmetrie

Het doel van borstchirurgie is het bereiken van symmetrie. Een patiënt moet begrijpen dat een kleine hoeveelheid asymmetrie normaal is. Vrouwen hebben van nature geen perfect symmetrische borsten. Borstasymmetrie geldt daarom ook voor vrouwen die een borstoperatie hebben gehad, en in feite kan de borstasymmetrie meer uitgesproken zijn na de operatie. Er kan een verschil zijn in vorm, volume, positie of oriëntatie van de borsten. Indien een patiënt een zekere mate van asymmetrie heeft preoperatief, zal deze asymmetrie nog steeds aanwezig zijn volgende op de borstvergroting, hoewel deze minder zichtbaar kan zijn. Patiënten die een aanzienlijk volumeverschil hebben voorafgaand aan de chirurgie kunnen twee verschillende afmetingen van implantaten ingebracht krijgen.

Uitzonderlijke verschillen in borstgrootte moeten worden gecorrigeerd met behulp van zeer specifieke technieken. Dit zal variëren van patiënt tot patiënt en wordt het best besproken met iemands eigen plastisch chirurg.

Afstand tussen de twee borsten

De positie en de afstand tussen borsten varieert sterk onder vrouwen die nog geen borstoperatie hebben ondergaan. Eveneens kunnen tepels ver uit elkaar staan en het is moeilijk om een borstvergroting uit te voeren die dit corrigeert. Het plaatsen van een implantaat voor de pectoralis major spier brengt vaak de tepels dichter bij elkaar. Als beide tepels naar buiten georiënteerd zijn, is het soms noodzakelijk zeer grote implantaten te gebruiken om een natuurlijk uitzicht van de borsten te bereiken. In sommige gevallen is het onmogelijk om de afstand tussen de borsten te corrigeren en een patiënt moet dit dan leren aanvaarden.

Lipofilling kan in staat zijn om de overgang tussen beide borsten te verzachten.

Fig. 2a	Fig. 2b

Figuur: Preoperatieve foto (a) en postoperatieve foto (b) van een borstvergroting in een patiënt met een vergrote afstand tussen de twee borsten. Deze afstand kan niet gereduceerd worden behalve indien zeer grote implantaten geplaatst worden.

Ontevredenheid over het borstvolume

Voor het ondergaan van een borstvergroting, bespreken de patiënt en de plastisch chirurg het gewenste borstvolume van de patiënt. Het borstvolume wordt geschat met behulp van een proefimplantaat, dat door de patiënt preoperatief werd gekozen. Hoewel dit routinematig wordt uitgevoerd, kan soms een patiënt het gevoel hebben dat de vergrote borsten nog te klein zijn na de operatie. Dit probleem kan alleen operatief worden opgelost. Als de patiënt grotere borsten wil, wordt het huidige implantaat verwijderd en een groter implantaat ingebracht. Dit wordt uitgevoerd via dezelfde incisie. In het andere extreme kan een patiënt vinden dat haar implantaten te groot zijn. Dit is zeer zeldzaam maar opnieuw kan dit enkel worden opgelost door het verwisselen voor kleinere implantaten.